吸痰联合肺复张后不同呼气末正压水平对急性呼吸窘迫综合征患者肺气体交换的影响

目的 探讨吸痰联合肺复张后不同的呼气末正压(PEEP)水平对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者肺气体交换的影响.方法 以22例ARDS机械通气患者为研究对象,吸痰后给予肺复张,在原有PEEP水平(P0)基础上调整.于调整后10、30、60 min监测患者在各压力水平氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、静脉血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)及肺泡-动脉血氧分压(PA-aO2)变化.结果 与基础水平比较,PaO2、SpO2及PaO2/FiO2在各PEEP水平均显著升高(P<0.05).随着应用PEEP水平的不断增加,PaO2、SpO2、PaO2/FiO2也随之升高,其中设置P0+4 cm H2O和P0+6 cm H2O的压力水平PaO2、SpO2、PaO2/FiO2显著高于其他水平(P<0.05).与其他四组比较,P0+4 cm H2O和P0+6 cm H2O在30～60 min监测时段PaO2、SpO2及PaO2/FiO2下降趋势较小(P<0.05).应用不同PEEP水平测得的PA-aO2不同,随PEEP水平增加逐渐下降.与其他水平比较,应用P0+4 cm H2O和P0+6 cm H2O时PA-aO2显著降低.不同PEEP水平PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 ARDS机械通气患者在吸痰联合肺复张后选择在原有PEEP水平(P0)上增加4～6 cm H2O时,有利于维持患者复张后肺气体交换功能.     

呼气末正压对感染性休克患者心脏前负荷的影响

目的 探讨不同水平的呼气末正压(PEEP)对接受机械通气的感染性休克患者心脏前负荷的影响.方法 采用前瞻性、干预性的研究方法对北京协和医院MICU 15例行机械通气的感染性休克患者应用跨肺热稀释法及持续脉搏轮廓的方法进行血流动力学监测(PiCCOplus).所有患者采用容量控制通气,血流动力学稳定后,每隔1 h递增PEEP水平,PEEP从0增加20 cmH_2O(如果能耐受),根据不同的PEEP水平分为5组(0,5,10,15,20 cmH_2O).应用one-way ANOVA和Pearson's行统计分析及相关分析,观察在不同水平的PEEP对心脏前负荷的影响及其相关性.结果 15例感染性休克患者,男10例(67%),女5例(33%),年龄(67.6±19.5)岁,APACHEⅡ评分(22.1±7.5)分,基础PEEP水平(8.5±3.6)cmH_2O,基础PaO_2/FiO_2(225.6±89.2)mmHg,ICU病死率67%.随着PEEP的升高,CVP明显升高,不同水平的PEEP组差异具有统计学意义(p=0.002),而GEDI无明显变化,各组间差异无统计学意义.以PEEP0为基础值,不同PEEP水平的CVP,CI,GEDI与基础值之差为增量,发现△CI和△GEDI呈明显的正相关(r=0.6),而△CI和△CVP无明显的相关性.结论 在高PEEP存在的情况下,GEDI能够有效地评价心脏的前负荷.     

高呼气末正压加肺复张治疗急性呼吸窘迫综合征

目的 评价高呼气末正压(PEEP)加肺复张(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床疗效和安全性.方法 选择2008年6月至2010年5月贵阳医学院附属医院内科重症监护病房(MICU)收治的ARDS患者38例,按信封法随机分为RM组和非RM组,每组19例.两组均采用压力支持通气(PSV)模式行机械通气,尽可能在吸入氧浓度(FiO2)＜0.60时达到目标氧合的最小PEEP水平,限制平台压≤30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa).RM时FiO2调至1.00,压力支持水平调至0,将PEEP升至40 cm H2O,持续30 s后再降低,8 h 1次,连续5 d.记录基础状态和5 d内的机械通气参数、血气分析结果及生命体征,比较两组氧合改善和肺损伤指标变化,观察RM的不良反应和气压伤发生率.结果 ①两组患者基础状态及机械通气参数均无明显差异.②两组动脉血氧分压(PaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)均明显改善,且RM组明显优于非RM组[PaO2(mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)2 d:85.8±21.3比73.5±18.7,3 d:88.6±22.8比74.3±19.8,4 d:98.8±30.7比79.3±19.3,5 d:105.5±29.4比84.4±13.8;PaO2/FiO2(mm Hg)4 d:221.8±103.5比160.3±51.4,5 d:239.6±69.0比176.8±45.5,均P＜0.05].③两组呼出气冷凝液(EBC)中过氧化氢(H2O2)和白细胞介素-6(IL-6)水平均呈下降趋势,RM组下降幅度更明显[5 d时H2O2(μmol/L):0.04±0.02比0.10±0.03;IL-6(ng/L):4.12±2.09比9.26±3.47,均P＜0.05].④两组均无气压伤发生,心率无明显变化,无心律失常发生,中心静脉压和平均动脉压无明显变化.结论 高PEEP加RM可增加气体交换,改善氧合,减少呼吸机相关性肺损伤(VALI).应用RM比较安全,耐受性好,临床观察未见低氧血症、气压伤和血流动力学异常.

Abstract：

Objective To investigate the clinical effects and safety degree of high positive endexpiratory pressure (PEEP) combined with lung recruitment maneuver (RM) in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods Thirty-eight patients in medical intensive care unit (MICU) of Affiliated Hospital of Guiyang Medical College suffering from ARDS admitted from June 2008 to May 2010 were enrolled in the study. With the envelope method they were randomized into RM group and non-RM group, with n= 19 in each group. All patients received protective ventilation: pressure support ventilation (PSV) with plateau pressure limited at 30 cm H2O (1 cm H2O=0. 098 kPa) or lower. PEEP was set at the minimum level with fraction of inspired oxygen (FiO2) ＜0. 60 and partial pressure of arterial oxygen (PaO2) kept between 60 and 80 mm Hg (1 mm Hg=0. 133 kPa). RM was conducted by regulating FiO2 to 1.00, support pressure to 0, PEEP increased to 40 cm H2O and maintained for 30 seconds before lowering, and this maneuver was repeated every 8 hours for a total of 5 days. Base status, ventilation parameters, blood gas analysis and vital signs were obtained at baseline and for the next 5 days. Oxygenation status and lung injury indexes were compared between RM group and non-RM group, the adverse effects of (PaO2/FiO2) were both increased in RM group and non-RM group, but the values were higher in RM group [PaO2 (mm Hg) 2 days: 85.8± 21.3 vs. 73. 5± 18. 7, 3 days : 88. 6± 22. 8 vs. 74. 3 ±19. 8, 4 days : 98. 8 ±30. 7 vs. 79. 3±19. 3, 5 days: 105.5±29.4 vs. 84. 4±13. 8; PaO2/FiO2(mm Hg) 4 days: 221.8±103. 5 vs.interleukin-6 (IL-6) concentration in exhaled breath condensate (EBC) decreased in both groups but lower in RM group with significant difference [5 days H2O(μmol/L): 0. 04 ± 0. 02 vs. 0.10 ± 0.03 ; IL-6 (ng/L):No significant changes in heart rate were found during RM. Central venous pressure and mean arterial pressure remained unchanged after RM. Conclusion High level PEEP combined with RM can improve gas exchange and oxygenation, decrease ventilator associated lung injury (VALI). RM was safe and had good tolerance, no hypoxemia, barotrauma and hemodynamic instability were observed.     

血管外肺水指数和肺毛细血管渗透性指数在肺水肿诊断中的意义

目的 探讨血管外肺水指数(EVLWI)、肺毛细血管渗透性指数(PVPI)在诊断及动态监测肺水肿时的临床价值.方法 选择40例行脉搏轮廓曲线连续心排血量(PiCCO)监测的肺水肿患者,根据入院时的病史、症状、体征、辅助检查及血流动力学变化将患者分为急性心源性肺水肿(ACPE)组(15例)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)组(25例).记录入院时各指标并行相关性分析,再于置入气管插管0、24和72 h 时记录存活与死亡患者EVLWI、胸内血容量指数(ITBVI),并计算PVPI值.结果 ①置管0 h 时ARDS组PVPI显著高于ACPE组(P＜0.01).②相关性分析显示:ACPE组PVPI与氧合指数(PaO2/FiO2)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、EVLWI、ITBVI、中心静脉压(CVP)均无显著相关性(P均＞0.05);EVLWI与PaO2/FiO2(r=-0.672,P＜0.01)、APACHEⅡ评分(r=0.412,P＜0.05)、ITBVI(r=0.636,P＜0.05)有一定相关性.ARDS组PVPI与EVLWI(r=0.904 P＜0.01)、PaO2/FiO2(r=-0.554,P＜0.01)、APACHEⅡ评分(r=0.390,P＜0.05)均显著相关;EVLWI与PaO2/FiO2(r=-0.602,P＜0.01)、APACHEⅡ评分(r=0.457,P＜0.05)、PVPI(r=0.904,P＜0.01)具有一定相关性.③绘制PVPI受试者工作特征曲线(ROC曲线),曲线下面积(AUC)为0.956±0.019(P＜0.01);选取PVPI的截断点为2.23时,其敏感性为92.0%,特异性为93.3%.④根据预后,将患者分为存活组及死亡组,ACPE和ARDS存活组的EVLWI均逐渐下降(P＜0.05和P＜0.01);ACPE死亡组PVPI有增高趋势(P＜0.01).结论 将EVLWI、PVPI(截断点2.23)用于鉴别静水压性和通透性肺水肿,以及评估病情严重程度和预后有一定的临床意义.     

肺复张对急性呼吸窘迫综合征的疗效观察

目的 观察肺复张对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的治疗效果.方法 观察7例符合美国/欧洲危重症学会诊断标准ARDS早期患者,应用压力控制型呼吸机,在吸氧体积分数为100％条件下,监测血流动力学参数及血管外肺水指数(EVLWI).肺复张开始时将呼吸机模式调整为压力控制,吸气压力(Pi) =24 cm H2O(1cmH2O=0.0981 kPa),呼气末正压(PEEP)10cm H2O,f=50,吸呼比为5∶1.此后,先将PEEP上调至24 cm H2O,Pi上调至45 cm H2O,维持3次吸气再将Pi下调至30 cm H2O,立即查动脉血气.如果PaO2＜450mmHg (1mmHg=0.133kPa),在上次压力的基础上增加5 cm H2O,直到PaO2＞ 450 mm Hg,认为复张成功.随后,逐渐以2 cm H2O下调PEEP,每次下调后再重复上述步骤,直到PEEP到达某数值时PaO2＜ 350 mm Hg,在此PEEP上增加2 cm H2O则认为是最佳PEEP.保持气道压力不少于4h,监测复张前后血气指标以及血液动力学指标并进行比较.如果复张过程中血液动力学不稳定则立即停止复张.结果 方差分析结果表明:6位患者复张后4 h PaO2较基础明显增加(P＜0.01),PEEP比基础状态明显升高(P＜0.01),EVLWI则显著降低(P＜0.01).1位患者因血液动力学不稳而终止复张.7位患者均未出现复张相关并发症,并且6位患者治愈.结论 应用肺复张治疗ARDS是安全有效的.     

肺保护性机械通气对脑损伤患者脑灌注压和脑氧代谢的影响

目的 观察肺保护性机械通气对颅脑损伤患者脑灌注压(CPP)及脑氧代谢的影响.方法 选择ICU需要机械通气的严重颅脑损伤伴呼吸衰竭患者40例,所有患者均行颅内压(ICP)监测、右侧颈内静脉逆行穿刺置管.将患者随机(随机数字法)分为①肺保护性通气组:潮气量为6～8mL/kg,初始吸氧体积分数40％,逐步提升呼气末正压(PEEP),PEEP与吸氧(FiO2)匹配同步升高,保持FiO2允许性低值;②常规通气组(对照组):潮气量为8～ 12 mL/kg,FiO2与PEEP匹配同步升高,保持PEEP允许性低值.监测桡动脉血气、平均动脉压(MAP)、颈静脉血氧饱和度(SjVO2),颈静脉血二氧化碳分压(PjVCO2),计算CPP=MAP-ICP;氧合指数PaO2/FiO2.结果 肺保护性通气组PEEP(8.2 ±3.3) cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、ICP (19.7±3.6) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、PaCO2 (54±7.3 mmHg)高于对照组,VT、FiO2低于对照组,差异具有统计学意义;两组PaO2/FiO2、SjVO2、MAP、CPP差异无统计学意义.相关分析提示PaCO2与CPP呈正相关(r=0.368,P=0.019),与ICP、PaO2、SjVO2、Pjv CO2等并无相关性(P＞0.05);PEEP与ICP呈正相关;PEEP分为≤5 cmH2O、6～ 10 cmH2O及＞10 cmH2O三组,各组间ICP两两比较差异有统计学意义;PEEP在0～ 10 cmH2O上升,CPP变化不明显;PEEP＞ 10cmH2O时与CPP呈明显负相关(r=-0.395,P=0.017),CPP(58.5±7.2) mmHg,低于PEEP 0 ～ 5cmH2O时的(69.1±9.7) mmHg,差异具有统计学意义;PEEP越高,氧合指数越低;不同的PEEP水平下MAP、SjVO2、PjVCO2无明显变化.将PaCO2分为35～45 mmHg和46～60mmHg组,后者的CPP高于前组者,差异具有统计学意义(P＜ 0.05).SjVO2与PaO2及PjvCO2相关,与PaCO2、CPP、ICP、MAP及PEEP等均无相关性.结论 肺保护性通气策略对颅脑损伤患者来说是相对安全的.适当的CO2潴留联合较高的PEEP不影响脑灌注.肺保护性通气与常规通气相比SjVO2差异无统计学意义.提示两种通气方式下脑氧代谢无变化.     

PiCCO监测在神经源性肺水肿患者中的应用研究

目的 探讨脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测在神经源性肺水肿(NPE)患者中的应用,评估容量参数胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张期末容量指数(GEDVI)及压力参数中心静脉压(CVP)对NPE严重程度评估的准确性,评价血管外肺水指数(EVLWI)对NPE患者预后判断的意义.方法 采用前瞻性临床观察研究方法,对36例并发NPE的神经科危重患者,采用PiCCO监测平均动脉压(MAP)、心排血指数(CI)、CVP、ITBVI、GEDVI、EVLWI、肺血管通透性指数(PVPI)等指标,ITBVI、GEDVI、CVP与EVLWI之间进行相关性分析;根据患者结局分为死亡组与存活组,比较两组在治疗前及治疗3d的EVLWI变化.结果 EVLWI与ITBVI呈显著正相关(r=0.54,P＜0.001),与GEDVI呈显著正相关(r=0.62,P＜0.0001),而与CVP无显著相关性(r=0.12,P＞0.05);PVPI、EVLWI与氧合指数(PaO2/FiO2)均呈显著负相关(r=-0.55、P＜0.001,r=-0.48、P＜ 0.05).存活组与死亡组治疗前EVLWI(ml/kg)水平差异无统计学意义(8.6±2.6比9.4±1.8,P＞0.05);存活组治疗3d后EVLWI水平明显低于治疗前(6.92±1.64比8.64±2.62,P＜0.05),且明显低于死亡组治疗3d后(6.92±1.64比9.88±2.44,P＜0.05).结论 容量参数GEDVI、ITBVI比压力参数CVP评估NPE患者的EVLWI更为准确、可靠;NPE患者PVPI、EVLWI越高,PaO2/FiO2越低;动态观察NPE患者的EVLWI可评估预后.     

呼气末正压通气对重型颅脑损伤患者中心静脉压的影响

目的 观察呼气末正压(PEEP)对重型颅脑损伤机械通气患者中心静脉压(CVP)的影响.方法 采用前瞻性自身对照研究方法,选择30例需机械通气的重型颅脑损伤伴中枢性呼吸衰竭患者,在不同PEEP水平(0、3、6、9、12、15 cmH2O,1cm H2O=0.098 kPa)通气条件下及脱机时,监测CVP、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度( SpO2)的变化,分析带机加PEEP及脱机对CVP等血流动力学指标及氧合功能的影响.结果 CVP检测值(cm H2O)随PEEP升高逐渐升高(7.9±3.1～13.1±3.7),呈直线正相关(R=0.509,P=0.000),线性回归方程为CVP(cm H2O) =7.774+ 0.368×PEEP(cm H2O),PEEP每增加1 cm H2O、CVP增加约0.368cmH2O;与不同PEEP水平比较,脱机时CVP检测值明显下降(F=24.429,P=0.000).在不同PEEP水平时,MAP、HR和SpO2无显著差异[MAP( mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa):81.6±10.4～ 85.6±10.6;HR(次/min):79.9±13.5～88.1±15.4;SpO2:0.968±0.036 ～ 0.975±0.033,均P＞0.05];但脱机时MAP和HR均显著升高(分别为95.3±8.4和94.9±10.3),而SpO2明显降低(0.928±0.036,均P=0.000).结论 PEEP可使重型颅脑损伤机械通气患者CVP检测值偏高,PEEP每增加1cmH2O,CVP增加约0.368 cm H2O; MAP、HR和SpO2随PEEP改变无明显变化.该结果可为准确评估带机检测CVP提供理论依据.     

应用超声心动技术分析机械通气对左室功能的影响

目的 应用超声心动技术评价机械通气时呼气末正压(PEEP)对左室功能的影响.方法 将36例呼吸衰竭行机械通气的危重患者按心排血指数(CI)分为两组.应用彩色超声心动技术检测患者不同PEEP(0、4、7、10、14 cm H2O,1 cm H2O=0.098 kPa)时左室功能.结果 心功能正常组(CI≥2.0 L·min-1·m-2,17例)随PEEP增加,代表左室收缩功能的指标左室收缩期末容积(LVESV)、左室舒张期末容积(LVEDV)、心排血量(CO)、射血分数(EF)未见明显变化,代表左室舒张功能的指标二尖瓣口舒张早期充盈速度(E)、舒张晚期充盈速度(A)、E/A比值、舒张早期运动速度(Ve)、舒张晚期运动速度(Va)、Ve/Va比值及左室舒张期末压(LVEDP)未见明显改变.心功能异常组(CI＜2.0 L·min-1·m-2,19例)随PEEP增加到10 cm H2O和14 cm H2O时,与PEEP 0比较,左室收缩功能指标LVESV(ml:10 cm H2O时21.2±1.2比18.2±1.4)明显升高,LVEDV(ml:42.6±2.4、40.1±1.9比44.5±3.5)、CO(L:2.3±0.6、2.1±0.7比2.6±0.7)、EF(0.40±0.02、0.39±0.02比0.42±0.02)明显下降(均P＜0.05);左室舒张功能指标A(cm/s:88.5±15.2、93.2±18.7比76.0±9.0)、Va(cm/s:14.3±4.5、15.8±5.3比12.0±1.2)、LVEDP[mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa):15.3±2.0、16.9±2.8比10.7±2.5]明显升高,E(cm/s:73.6±15.4、63.2±16.4比83.1±20.1)、E/A比值(0.83±0.10、0.68±0.20比1.10±0.20)、Ve(cm/s:11.7±1.8、10.4±2.0比13.8±2.8)、Ve/Va比值(0.8±0.1、0.6±0.2比1.2±0.2)明显下降(均P＜0.05).结论 与机械通气时,0～14 cm H2O的PEEP对正常心脏无明显影响;心功能低下患者,当PEEP≥10 cm H20时可明显降低左室舒张和收缩功能;设定最佳PEEP可改善左室功能.

Abstract：

Objective To study the effects of different positive end-expiratory pressure (PEEP) levels on the heart function of patients undergoing mechanical ventilation (MV) with echocardiography. Methods Thirty-six critical patients with respiratory failure undergoing MVwere divided into two groups according to the cardiac index (CI). The left heart function was measured with echocardiography at different PEEP levels (0, 4, 7, 10, 14 cm H2O, 1cm H2O = 0. 098 kPa). Results In the normal cardiac function group (CI≥2. 0 L · min-1 · m-2, n=17), an increase in PEEP had no significant effects on left ventricular systolic function [left ventricular end-systolic volume (LVESV), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV),cardiac output (CO), ejection fraction (EF)]. The increase in PEEP had no significant effect on left ventricular diastolic function [mitral early diastolic filling velocity (E), late diastolic filling velocity (A), the ratio of E/A, early diastolic velocity (Ve), late diastolic velocity (Va), the ratio of Ve/Va, left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP)]. In the poor cardiac function group (CI＜ 2. 0 L · min-1 · m-2, n = 19),when PEEP was increased to 10 cm H2O and 14 cm H2O, compared with PEEP 0, left ventricular systolic function indexes including LVFSV (ml: 21.2±1.2 vs. 18. 2±1.4 as 10 cm H2O) was significantly higher,i.e. LVEDV (ml: 42. 6±2. 4, 40. 1±1.9 vs. 44. 5±3. 5), CO (L: 2. 3±0. 6, 2. 1±0. 7 vs. 2. 6±0. 7), EF (0. 40±0. 02, 0. 39±0. 02 vs. 0. 420. 02) were decreased (all P＜0. 05); left ventricular diastolic function indexes including A (cm/s: 88.5±15.2, 93.2±18.7 vs. 76.0±9.0), Va (cm/s: 14.3±4.5, 15.8±5.3vs. 12.0±1.2), LVEDP [mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa):15.3±2.0, 16.9±2.8 vs. 10.7±2.5] were significantly higher; E (cm/s: 73. 6±15.4, 63.2±16.4 vs. 83.1±20.1), the ratio of E/A (0. 83±0. 10,0.68±0.20 vs. 1.10±0.20), Ve (cm/s: 11.7±1.8, 10.4±2.0 vs. 13.8±2.8), the ratio of Ve/Va (0. 8±0. 1, 0. 6±0. 2 vs. 1.2±0. 2) were decreased (all P＜0. 05). Conclusion Under the same condition of MV, change in PEEP levels (0 - 14 cm H2O) do not produce any obvious effect in the normal cardiac function group, on the other hand when PEEP≥10 cm H2O left heart function is significantly dowered in the poor cardiac function group. Optimial PEEP may improve the cardiac function.     

急性呼吸窘迫综合征患者早期行持续肾脏替代治疗的临床研究

目的 观察早期行持续肾脏替代治疗(CRRT)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血管外肺水指数(EVLWI)、动脉血乳酸(Lac)等的影响和临床意义.方法 36例ARDS患者随机分为常规治疗组(A组,18例)和常规治疗+CRRT组(B组,18例).B组明确诊断后即行CRRT治疗.通过脉搏指示连续心排监测仪(PICCO)监测确诊即刻及治疗后2 h、1 d、3 d、7 d EVLWI变化,在相同时间点监测Lac、氧合指数(PaO2/FiO2)、pH值及呼气末正压(PEEP),并进行比较.比较两组患者机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率和死亡率.结果 B组pH值、PaO2/FiO2在治疗后2 h即开始显著上升,EVLWI、Lac、PEEP则在治疗后1 d开始显著下降(P均<0.05);而A组pH值、PaO2/FiO2显著上升及EVLWI、Lac、PEEP显著下降的时间点分别为治疗后1 d和治疗后3 d,均晚于B组,且两组相同时间点各指标比较差异有统计学意义(P均＜0.05).A组、B组机械通气时间分别为(14.5±1.0)d和(9.2±0.8)d(P＜0.05),VAP发生率分别为50%和17%(P＜0.05),死亡率分别为38.9%和22.2%(P＞0.05).结论 对ARDS患者进行常规治疗的同时早期进行CRRT治疗,能有效降低EVLWI、Lac及PEEP,改善氧合状态,缩短机械通气时间,降低VAP发生率.