探讨护理病例中的护理记录质量问题与对策

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下。1资料1.1病历抽取2004年1月～10月护理病历560份,其中一般患者护理记录357份,危重患者护理记录203份。涉及的科室有内科、外科、妇科、产科、儿科、…     

护理病历在计算机中的设计与应用

为促进整体护理工作的深入开展，提高内在质量和管理水平，利用Word程序设计制作了标准整体护理病历。护士对住院患可以按护理程序进行入院基本资料评估，根据患所患疾病和自身特点，在Word程序中选取相应的模版及PGIO记录套餐，即可得到符合患具体情况的护理病历。此程序对护士书写护理病历具有指导性强、操作简单、节省时间和纸张等特点，显提高了护理病历的质量。     

护理记录单99份书写质量分析

护理记录单作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录单和急危患护理记录单，是护理人员在护理过程中形成的书面记录，在发生医疗事故争议时．具有重要的举证作用，书写时要求客观、真实、准确、及时完成，为了减少护理记录的缺陷而引起纠纷，提高护理记录单的书写质量。我科对2004-08出院的99份病历进行了质量检查，对其存在的问题及缺陷进行分析，并提出了干预对策。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

护士对书写护理记录认知水平的调查分析

《医疗事故处理条例》规定，护理记录为住院病历的重要内容，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观材料，可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史。这是第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。护理记录作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录和危重患护理记录。     

182例护理记录缺陷分析及对策

增强《医疗事故处理条例》的实施，维护患利益，保护医护合法权益，确保护理安全放在重要的位置上，护理记录作为有效的法律依据予以保存，将成为医疗纠纷中有效的依据。我院将出院病历进行全面质量控制，现针对182份有缺陷病历进行分析，并提出对策如下。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

889份危重病历护理记录调查结果分析

危重病历护理记录主要反映对危重患者的抢救、治疗、护理情况,它记录了危重患者的病情变化及治疗护理措施的落实等情况,是处理医疗纠纷的重要法律依据之一.为确保危重病历护理记录的准确性、及时性和完整性,我院质量管理科对2005年1月～2006年12月889份终末危重病历护理记录进行调查,现将结果分析如下.     

559例归档病历护理缺陷分析

护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分。因此客观、真实、准确的护理记录,不仅是评价医疗质量的重要资料,也是维护医患双方合法权利的举证依据。现对我院抽检归档病历护理缺陷进行分析,以探讨强化管理措施,全面提升护理质量。     

护理记录存在问题分析与对策

护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月～2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.     

一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。     

死亡病历护理记录存在不利举证问题的分析

死亡病历护理记录主要反映对危重患者的抢救、治疗、护理情况,它记录了危重患者的生命体征、病情变化、液体出入量及治疗护理措施的落实情况,是处理医疗纠纷的重要法律依据之一。因此,如何向护理人员灌输法律意识,使护理记录适应新形势的要求,确保护患双方的举证责任,是护理管理者急需解决的问题。现就本院死亡病历护理记录中存在的不利举证问题进行分析,旨在增强护理人员的依法维权意识,规范护理行为,使护理记录在医疗纠纷过程中有效发挥举证作用。1资料来源与方法抽取2004年1月~2005年12月本院全部死亡病历108份。由质控办组织院级护理质…     

护理记录矛盾误区与干预措施

护理文件是病历的重要组成部分，是护患双方举证的重要法律依据，是反映护士在执业过程中的责任心、工作质量、技术水平好坏的重要依据。通过对近3a的住院病历检查。发现在病历记录中存在医护记录矛盾的现象。在法律日渐完善的今天，作者在此予以总结，以便更好的完善记录。提高书写质量。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相对应的对策。方法根据护理病历质量评价标准,对全年10512份护理病历,采取每月定期随机检查方法,抽查了720份护理病历,并对存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果存在记录缺陷有256份,共有缺陷480处,其中护理记录内容重点不突出占130处,记录不及时占102处,记录与医生不符占92处,记录不真实和不全各占81处和75处。结论规范护理记录单书写标准,加强法律知识的学习、护理记录质量管理、业务培训和医护沟通是提高护理记录质量的保证。     

规范中医护理文书书写的对策

目的：探讨如何规范中医护理书，以适应《医疗事故处理条例》的要求。方法：采用护理部不定期抽查、护士长夜查及质控员交叉检查相结合的方法。对住院病历进行环节质控和终末质控。结果：通过加强对中医护理书的质控，找出存在的问题并提出相应对策，有效地提高了中医护理书的书写质量。结论：规范书写，规范记录，科学地记录诊治患的每一个环节，确保病历中各项护理书的质量，可发挥中医护理书在“举证责任倒置”中的重要作用。     

死亡病历护理记录294份质量检查结果分析

死亡病历护理记录反映了患者从入院到死亡的病情变化、治疗、抢救及各项护理措施落实等情况，是处理医疗纠纷的重要法律依据之一，也是护理质量控制的重点内容。我院质量控制科对2008年度294份死亡病历护理记录进行检查，现将结果分析如下。     

护理记录存在问题及对策

2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，护理记录不再是单纯衡量护理质量的依据，也是医疗事故法庭举证的依据，具有法律效力。病人有权复印病历及医院应为病人提供病历复印或复制服务。因此，护理记录书写的好坏，不仅反映护理质量的高低，也为医疗护理纠纷的“举证倒置”提供了有力证据，卫生部护理中心要求各单位尽快制定和完善本单位的护理记录。充分体现护理记录的客观性、真实性、科学性，明确护患双方的举证责任。     

护理病历书写缺陷及对策

护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件.为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法,使护理病历成为切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据,对我科2005-08/2006-12护理质量检查与护理质控中发现的缺陷,原因作一分析并提出相应控制措施.