医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施

目的:优化医院医保管理流程,规范医生的医疗行为和患者的就医行为,从而减少医保拒付费用,保障医保基金的合理使用。方法:统计北京大学第一医院近2年门诊医保拒付数据,并进行描述性分析,加强医保拒付防控管理后,再对比门诊医保拒付数据的变化。结果:实施管控措施后,医保拒付减少,达到预期效果,城镇职工和居民医保的门诊次均费用、药占比也合理下降。结论:医保拒付涉及医院管理、医疗和患者等多方面原因,医院医保管理部门应充分利用信息化技术,优化管理流程,精细化管理环节,动态跟进政策变化,不但能降低门诊医保拒付费用,还可以改善其他门诊医保控费指标。     

天津某军队医院医保住院患者个人负担费用影响因素分析

目的分析住院参保患者个人负担费用增长情况,为医院有效控制个人负担费用提供依据。方法从天津某三级医院医院信息系统、城镇职工医疗保险管理信息系统中收集2008-2012年的住院人次、次均发生费用、次均申请支付费用、次均自费金额等数据进行统计分析。结果 2008-2012年该医院医保住院病人次均个人负担费用分别为4 236.79、4 426.59、4 667.95、4 792.27、5 032.90元,均占各年次均发生费用的三分之一左右;其中次均自费金额分别为1 256.31、1 381.05、1 562.82、1 771.03、1 960.08元。次均个人负担费用因现行地区医保支付标准、低效及无效住院日、部分药品费用较高、高新技术设备引进、患者自主控制费用意识薄弱等因素影响,呈逐年增长趋势。结论 2008-2012年该医院医保住院病人次均发生费用逐年增长,主要由于次均个人负担费用的增长所导致;次均个人负担比例的增长,主要体现在自费比例的增长。应采取综合措施,以降低住院患者个人负担费用。     

医保病人高费用原因分析及对策

2003年无锡市第二人民医院共完成门急诊工作量75万人次，收治住院病人2．4万人次，其中医保门诊人次占全年门急诊量的42．8％，医保住院病人占全年收治住院病人的47．2％。在医疗过程中，发现部分医保病人的费用明显偏高，且医疗总费用以及药品费用占医疗费用的比例明显超过了医院所规定的定额和比例，现将原因及对策分析如下。     

医院引进商业保险理赔医疗费用的实践

目的探讨医院引进商业保险理赔医疗费用的效果。方法在住院收费处旁设商业保险医院理赔办公室,患者在医院就诊结算后,直接到商业保险理赔办公室办理理赔手续,方便病人。结果2011年3月-2012年12月,门诊赔付373人次,发生金额25万元,赔付金额为13万元。住院赔付2028人次,发生金额1468万元,赔付金额396万元。结论医院引进商业保险现场理赔医疗费用是患者、医院、商业保险公司多方的需求,医院形成“就诊-理赔”一站式服务能够方便患者就医和理赔。     

基于某医院医保住诊人次及费用的调查分析

目的基于某医院医保住诊人次及费用的调查,探索医保基金管理的有效途径。方法抽调某医院医保管理中心2010至2012年度报表,统计住诊人次及费用,采用Logistic线性回归模型进行分析,比较医保住诊人次及费用的变化和趋势。结果2011医保年度医保住诊人次增幅39.6%,2012医保年度医保住诊人次增幅35.6%,年度增幅比较差异具有统计学意义(P<0.05),虽然增幅有所下降,但仍保持较高的增长幅度;2011医保住诊费用增幅50.9%,2012医保住诊费用增幅29.1%,年度增幅比较差异具有统计学意义(P<0.05),但其年增幅逐年有所下降,且下降幅度较大。结论医保基金管理存在的问题具有结构刚性的特点,树立共同管理医保基金的意识,提高基层医疗水平,实现医保管理信息化,引导老年居民合理使用医保基金,有利于防止滥用医保基金、浪费医疗资源。     

六家医院普外科住院手术病例医保执行状况分析

目的：描述综合性医院普外科手术病人诊疗过程中医保使用不合理状况,分析原因,提出对策。方法：随机抽取上海某区二三级医疗机构12个月普外科手术病例779份,采用双人检查法,以临床诊疗路径及相关医政、医保法律法规为依据,对住院病例的费用清单及病历记录进行逐项检查,统计分析临床诊疗过程中的不合理情况及类别。结果：5个病种的普外科手术病例,排位前10的不合理情况分析显示,术前阶段以不合理化验及不合理检查居首,累计次数及不合理占比例别为：1678次（61．76％）及168次（79．62％）。术后72h内以不合理收费、不合理用药及不合理治疗居首,累计次数及不合理比例分别为：2970次（86．06％）、1233次（60．00％）及776次（58．21％）。术后72h至出院以不合理用药及不合理治疗居首,累计次数及不合理占比分别为：698次（34．00％）及514次（38．60％）。结论：现行医保使用监管中需依据不同阶段主要违规使用原因开展有针对性监管。     

军队医院医保门诊拒付原因及对策分析

随着北京市越来越多的医保种类开始实施门诊持卡结算,各医院门诊拒付额显著增加,如何防拒付成为各级医院均面临的问题。本文通过提取某军队医院2010---2012年的医保门诊被拒付的数据,分析出被拒付的原因,并提出防拒付的对策。     

山东省重性精神疾病患者门诊诊疗和家庭经济负担情况调查

目的了解重性精神病患者门诊诊疗情况及直接或间接家庭经济负担情况。方法在2010年山东省重性精神疾病患者的排查登记的基础上，选择9个县（市、区）进行调查，调查内容包括患者和家庭的基本情况，门诊诊疗情况，直接医疗费用、间接费用等。结果共调查重性精神病患者2351例，资料完整的共有2142例。患者和家庭月平均收入分别为1295．57元、309．92元，家庭有借债或银行贷款的491例，占22．92％，平均为21056．18元。1401例患者采取居家服药的方式，占65．41％；中断治疗的患者有289例，占13．49％；有87例从未接受任何治疗，占4．06％，后两者主要原因为经济条件限制。初发病3个月就诊的占64．13％，在1年内提高至80．04％。1446例患者1年内到门诊诊疗，平均为6．29次，其中挂号、诊断和治疗平均花费3390．19元；有37．91％患者缺勤，平均170．13人天，有35．9％患者亲属误工，平均48．83人天；仅有35．18％患者通过医保报销门诊费用，平均报销3211．62元。结论大部分重性精神疾病患者通过门诊诊疗稳定病情，患者家庭直接或间接经济负担较重，部分患者因为经济负担耽误或中断治疗，门诊医疗费用报销覆盖面需要进一步改善。     

5岁以下儿童轮状病毒腹泻流行特征和经济负担评价分析

目的了解轮状病毒在5岁以下门诊和住院腹泻儿童中的流行特征,探索建立轮状病毒腹泻经济负担的评价方法,为轮状病毒疫苗的使用和成本效益评价提供背景资料。方法收集甘肃省2012年8月-2013年7月2个轮状病毒哨点医院门诊和住院的5岁以下腹泻就诊儿童的个案信息和粪便标本,进行轮状病毒腹泻流行特征分析,对所有标本统一使用酶联免疫吸附试验方法检测轮状病毒,资料采用SPSS17．0进行数据分析。结果共调查5岁以下腹泻就诊儿童734例．轮状病毒阳性率为41．69％,其中门诊病例的轮状病毒阳性率为30．99％,住院病例的轮状病毒阳性率为46．07％,门诊和住院轮状病毒腹泻儿童的发病年龄主要集中在2岁以下,分别占门诊和住院腹泻儿童的92．42％和97．92％,其中6月龄组的婴幼儿比例最高。分别占fq诊和住院腹泻儿童的54．55％和55．42％,粪便性状主要以水样便为主,占85．80％,其次为稀便,占81．27％。5岁以下轮状病毒腹泻儿童人次均门诊直接医疗费用375．42元,人次均住院直接医疗费用2053．91元．人次均门诊直接非医疗费用47．92元,人次均住院直接非医疗费用180．13元。人次均门诊间接费用270．45元,人次均住院间接费用721．20元。结论2岁以下婴幼儿是轮状病毒腹泻的高友人群,针对轮状病毒腹泻对儿童健康造成的危害和经济负担．需采取措施控制轮状病毒腹泻的发病水平。     

攀枝花城镇居民医保慢性病患者门诊费用支付现况及变化趋势研究

目的了角攀枝花市城镇居民医保慢性病患者门诊诊疗费用支付现况,探讨慢性病患者门诊诊疗费用变化趋势。方法依据2011-2014年市医疗保险管理局提供慢性病患者门诊费用数据,分析慢性病门诊总费用支付情况、每种疾病门诊费用支付情况及其变化趋势。采用SPSS 17.0统计软件对2011-2014年攀枝花市城镇居民医保慢性病患者门诊医疗费用原始数据进行对比分析。结果 2011-2014年慢性病门诊总费用34 998.8万元,年增长率为18.8%,排名前5位的疾病分别是糖尿病(14 840.6万元,42.4%),高血压(9 159.9万元,26.2%),冠心病(4 436.0万元,12.7%%),慢性阻塞性肺气肿(1 547.3万元,4.4%)及恶性肿瘤(1 084.9万元,3.1%),总费用共计31 068.7万元,占总支出的88.8%,年增长率为19.3%。慢性病门诊就诊853 827人次,年增长率为7.9%,平均就诊费用(410.84±318.53)元,年增长率为10.1%。结论慢性病门诊费用主要用于糖尿病、高血压及冠心病患者,应加强这3种疾病重点人群的预防及治疗。     

手术室护士发生锐器损伤的原因分析及防护对策

目的探讨手术室护士各种锐器损伤的原因及防护对策。方法对我院2011年01月-2012年12月手术室护士锐器损伤的各种原因进行统计、分析。结果216次锐器损伤中,缝合针刺伤113人次,占52．3％;医用针头刺伤66人次,占30．6％;玻璃损伤18人次,占8．3％;刀片割伤11人次,占5．1％;其他锐器损伤8人次,占3．7％。结论手术室护士被锐器损伤的发生率高,必须加强自我防护意识,一旦发生立即采取相应对策,将损伤后的危害降到最低程度。     

医保基金拒付风险预控管理实践

医保基金(下称基金)拒付是医保经办机构常态化管理措施之一。由于近年综合因素导致的医疗费用过快上二涨,定点医院不合理检查、用药导致的过度医疗,以及医保病历质量缺陷导致的不合理收费等各种违规行为,造成基金资源流失和基金拒付风险。因此,定点医院有必要对日益突出的拒付问题开展预控管理。本院自2010年开展拒付风险预控管理活动以来,对控制医疗费用不合理增长,起到了明显作用,基金拒付与同期对比明显减少,可控拒付金额下降975%、超定额拒付金额下降49%,住院均次统筹费用较2009年仪增长1.69%。     

个人骗医疗保险处罚办法将出台

不久前,北京顺义区发生了一起骗保事件。一张丢失的社保卡几天之内辗转7家医院,违规开出18000元的药品,既损害参保人员的利益,又严重危害医保基金的安全。骗保发生的根源在于个别医院没有严格执行实名就医的规定,导致不法分子冒用他人社保卡违规开药。北京市规定,代参保人员开药者必须持参保人员本人身份证及确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）;参保人员重复、超量开药,服用期内再开药将不予报销。开药量按照急性疾病不超过3天量,慢性疾病不超过7天量,行动不便者不超过两周量的规定执行。     

医保限定性药品拒付原因

目的 从医保限定性药品拒付数据人手,分析社保经办机构对定点医院违规使用医保限定性药品发生医保基金拒付的原因,提出解决的对策.方法 通过对新疆乌鲁木齐市4家二级医院2014年医保拒付数据进行分析,运用德尔菲法分析医保限定性药品拒付的原因.结果 该院医保医师因违规使用医保限定性药品导致的拒付病例数占全年医保违规拒付病例数的65.17％.结论 定点医疗机构应该加大对医保政策的宣教力度,全力推进医院数字化、信息化建设,加强医保违规问题的事前监控,持续改进医保智能审核系统,避免医院医保基金拒付事件的发生.     

龙游县新型农村合作医疗基金两年运行状况分析

目的：分析龙游县新型农村合作医疗基金两年运行状况，为后续的新型农村合作医疗工作持续改进提供依据。方法：对2004、2005两年度“龙游县新型农村合作医疗基金年度报表”的数据作统计分析。结果：农村居民参保率分别为77．92％、80．17％；基金收支节余分别为25．8％、6．5％；受益者人均补助金额1247元、1328元，补助金额每人〈500元者占51．7％、51．6％，500～1000元者占20．8％、21．1％，1001～5000元者占22、3％、21．4％，〉5000元者占5、2％、5．9%；费用补助率21．16％、19．81％；人受益率2．92％、3．24％；人均医疗费用2005年度比2004年度增长14．13％，以县内（14．16％）、二级乙以下（19．77％）医疗单位增长为著。有效费用率在下降，以县内（-7．26％）、二级甲等（-10．32％）医疗单位为著。结论：龙游县农村居民参加新型农村合作医疗积极性高，基金运作基本正常，但仍存在医疗费用增长过快、费用补助率及人均受益率较低、有效费用率下降的问题。     

统筹支付政策的改变对太原市居民医保恶性肿瘤患者住院治疗情况的影响

目的 本课题通过调查2010、2011年太原市居民医保恶性肿瘤患者住院费用情况,对比统筹支付政策的改变前后对太原市居民医保恶性肿瘤患者的住院治疗情况的影响.方法 采用回顾性调查研究方法,收集太原市2010、2011年度居民医保恶性肿瘤患者住院治疗人数、住院费用、统筹支付金额、自付金额等数据,分析统筹支付政策的改变对太原市居民医保恶性肿瘤患者住院治疗情况的影响.2010、2011年度太原市居民医保恶性肿瘤患者住院人数、费用总额、统筹支付金额及比例总体呈上升趋势,自付比例总体呈下降趋势.结果 统筹支付政策的改变,明显的增加了各级医院居民医保恶性肿瘤患者住院治疗的人数,且三级医院增长率明显高于二级医院;在各级医院,统筹支付金额及其在总的住院费用中所占比例也有了大幅度的提高,尤其是在三级医院;患者统筹支付金额、自付金额及自费金额均有所增加,其中统筹支付金额所占比例增幅较小,自付金额所占比例有所下降,自费金额所占比例略有增加.结论 统筹支付政策改变在提高居民医保恶性肿瘤患者的住院治疗率,减轻医保患者经济压力方面起到积极作用,应该进一步深化统筹支付政策的改革,进一步加大统筹支付的比例,降低居民医保恶性肿瘤患者的治疗压力.从宏观角度给政府医保部门提出建议和对策.     

武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构门诊服务行为调查分析

目的调查武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构门诊服务行为．对服务行为进行评价。方法采用调查评估表．对2007年度武汉市（区）级及乡镇级新型农村合作医疗定点医疗机构门诊治疗、费用及病人满意度进行调查评价。结果区级医疗机构的门诊次均处方费用为56．60元，其中药品费用约占处方费用的85．4％，基本药品费用占79．7％。乡镇级处方费用为35．80元，其中药品费用约占83．4％，基本药品费用占94．6％。参合人群的基本药物、通用药名、抗生素使用比例好于非参合人群．病人对就诊整体满意度较高。结论武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构总体运行平稳，基本药品费用占处方费用比例达到较理想水平．对病人的关怀情况比较到位，但还存在着乡镇级医疗机构的例均门诊费用过高、抗生素使用比例过大等问题．需在今后的工作中加以解决。     

农村地区三级医疗服务费用分析

根据贵州省卫生厅世界银行贷款卫Ⅳ项目,对贵州清镇市、福泉县的农村三级医疗部门的医疗费用进行连续一年的调查。结果表明：县一级门诊次均费用为１７．９０元,住院次均费用为８１９．２３元;乡一级门诊次均费用为１５．８５元,住院次均费用为３２１．０２元;村一级次均门诊费用为４．７５元;门诊收入中药品比例乡一级为８０．８６％,高于县一级（６６．５４％）,住院收入中药品比例也是乡级（６４．５６％）高于县级（４１     

2005-2012年北京地区腹主动脉瘤患者费用分析

目的 了解北京地区腹主动脉瘤患者的诊疗及相关费用情况,并对腹主动脉瘤住院和门诊患者的费用构成及年均疾病花费情况进行分析。 方法 利用北京市城镇职工基本医疗保险信息系统数据库,采用数据挖掘的方法,从数据库中提取2005-2012年诊断为腹主动脉瘤的所有患者的相关信息进行系统整理分析。 结果 ①共纳入腹主动脉瘤患者763人（1 197人次）,其中住院患者434人（479人次）,门诊患者329人（718人次）。②住院患者次均花费98 502元,其中材料费所占比例达59.02%,其次为检查治疗费和药费,床位费用所占比例最低。③门诊患者次均就诊费用614元,其中药费所占比例达59.59%,其次是检查治疗费、材料费。合并其他疾病的患者药费显著高于无合并症患者（P＜0.000 1）。④住院患者年均花费104 617元,手术治疗的住院患者年均花费154 144元,非手术治疗的住院患者年均花费24 774元。门诊患者年均就诊次数为1.61次,年均花费1 257元,无合并症门诊患者年均花费1 198元,有合并症多次就诊的门诊患者年均花费2 741元。结论 腹主动脉瘤住院患者的费用构成中材料费所占比例较大。应进一步采取综合措施,降低腹主动脉瘤患者的诊疗费用,使患者能够获得更好的效价比。     

初治肺结核患者在定点医院医疗费用分析

目的：了解浙江省定点医院结核病患者直接医疗费用及其构成,为优化结核病防治经费配置提供依据。方法采用多阶级抽样方法,选择慈溪等7个县（市、区）为研究地区,在每个地区连续纳入50例初治满疗程的患者进行问卷调查,共调查350例;同时查阅定点医院结核病门诊病案和住院部病历等获取相关医疗费用信息。结果初治肺结核患者医疗费用人均4086元,占其家庭年总收入的12.69％,20.17％的患者因患结核病发生借贷;患者在结核病定点医院人均医疗费用3020元,其中78.31％（2365元）在结核病门诊完成DOT治疗。结核病门诊的费用中,检查费用占25.24％（其中CT费用占8.57％）;非免费药品占74.76％（其中保肝药费用占41.94％）。结论肺结核患者医疗费用个人负担较重,建议调整现有的结核病防治经费使用和资源配置。