Mécanismes et prise en charge de la tubulopathie liée à la rhabdomyolyse

Severe damage of skeletal muscle, referred to as rhabdomyolysis, is the cause of 10% of acute kidney injury (AKI) cases and AKI complicates 13–50% of traumatic or nontraumatic rhabdomyolysis. Hypovolemia and the direct nephrotoxic effect of myoglobin are thought to be the main factors involved in rhabdomyolysis-induced AKI. Myoglobin promotes kidney injuries through vasoconstrictive properties, proximal tubular injuries, and distal obstruction. Recently, we demonstrated that macrophages influence the long-term prognosis of this disease by exerting proinflammatory as well as profibrotic properties. Clinical management relies on early diagnosis (creatine kinase > 5,000 UI/l) and fluid resuscitation using isotonic sodium chloride. Despite optimal rehydration, patients can develop AKI and require renal replacement therapy (RRT). Severe hyperkalemia or metabolic acidosis is the main cause of RRT. Thus, intermittent hemodialysis rather than continuous RRT should be used as frontline RRT, if available. To date, alkalinization, as well as prophylactic intermittent hemodialysis with high cut-off membrane, did not demonstrate superiority on long-term renal function compared to conventional approach. While global prognosis is depending upon the cause of rhabdomyolysis, mortality increases from 22% to 59% as soon as patients develop AKI. Long-term prognosis is unknown. Animal models demonstrated that rhabdomyolysis can lead to renal fibrosis after several months of followup. This suggests that patients with rhabdomyolysis should be considered as at high risk to develop chronic kidney disease and therefore referred to nephrologists to minimize long-term consequences of chronic kidney disease.     

Peut-on mesurer la performance des services grâce à l’IGS II ?

Rationale. – Risk-adjustment is one of the main tools for assessing clinical performance of intensive care units (ICUs). However, numerous factors, notably case-mix or pre-admission conditions, perturb the uniformity of fit of predictive models, thus the use of standardised ratios to compare ICUs.Objective. – To investigate and validate an updating of the simplified acute physiology score II (SAPS II).Methods. – Prospective, multicenter study, involving 26 ICUs located in Paris area participating in the Cub–Rea performance research project and more than 30 000 stays upon 2 years. Logistic regression analysis incorporating SAPS II, admission type, diagnostic information was used to estimate ICUs and hospital mortality for intensive care patients. Diagnostic information was successively summarised by main diagnosis then by outcome related groups of diseases elaborated by means of a classification tree program. Internal and external validation were performed.Results. – All new models had good and similar or better discrimination compared with the SAPS II area under Roc curve (0.92 = vs. 0.88 for SAPS II). Uniformity of fit was obtained by inclusion of diagnostic information.Conclusion. – The SAPS II can be improved by integration of diagnostic information, thus gaining uniformity of prediction across various conditions.     

Douleur hallucinée, douleur non per?ue dans la psychose

Dans la psychose, les perceptions, les sensations et le vécu subjectif de la douleur peuvent être altérés, voire complètement supprimés. Des patients mutilent certaines parties de leur corps sans douleur apparente, ou encore utilisent des sources d'excitation sensorielle pour lutter contre des angoisses qui les terrifient (s'enfoncer un objet pointu, s'aveugler au soleil, etc.) Inversement, certains patients schizophrènes hallucinent des expériences terrifiantes (créent hallucinatoirement des douleurs très intenses) contre lesquelles ils essaient de lutter. Ces modalités de fonctionnements pathologiques seront présentées à partir d'exemples cliniques.     

Trucs et astuces à utiliser pour les difficultés liées à la localisation

During the endoscopic resection of a difficult polyp, after accessing the lesion, it is necessary to position so as to have an optimal use and thus more safe of instruments. Using basic techniques enables complete colonoscopy in more than 90% of cases. The most important technique is to reduce loops to facilitate the progress and the resection. There are different types of loops whose reduction requires a specific maneuver. The different loops have been studied by X-ray equipment and to the devices giving a representation of the endoscope in the space. Mobilizing the patient can facilitate the progression or visualization of the mucosa. The abdominal pressure can be a valuable aid to reach the cæcum. Using overtubes, endoscopes with variable stiffness or double-balloon endoscopes can compensate for failures of standard colonoscopy. Once reaches, before resection, it is necessary to try to position the polyp at 6 o’clock by applying a rotation to the endoscope. This operation is easier with an unbuckled endoscope. The retrovision may facilitate the exposure of a polyp near the anus, behind a big fold or behind the caecal valve. Large polyps are removed from the withdrawal with an unloop endoscope and to avoid resect a polyp near a cancer. Using these techniques allows easier access to lesions, better positioning and therefore resection in safer conditions can be achieved.     

Utilisation de la kétamine pour la douleur provoquée chez l’enfant

For painful procedures, there was not any recommendations in France to date allowing children to benefit from more powerful sedation-analgesia than nitrous oxide-oxygen mixture, whose efficacy is inconsistent. In order to perform a painful procedure under good conditions, low-dose ketamine (0.5 mg/kg IV. bolus titration, not exceeding 2 mg/kg) appears to be the only medication that can be used by a trained physician, without requiring the presence of an anesthesiologist). With these posologies, with no drug combinations the optimum safety level is largely governed by the quality of the hospital environment. The intramuscular route (< 4 mg/kg) is an alternative (if the IV route is not readily available), but the recovery time is delayed.     

Physiologie de la douleur et de l’hyperalgésie ou de la nociception à la contagion émotionnelle de la douleur

The intensity of a pain does not simply reflect the severity of the injury that caused it, but also depends very much on the individual’s history. Therefore, clinical pain is also largely the expression of neural plasticity associated with peripheral and central sensitization leading to hyperalgesia, allodynia and persistent, spontaneous pain.Although opioids are recognized as unsurpassed analgesics for moderate to severe pain, for more than a century, experimental and clinical studies have reported that the administration of exogenous opioids not only produces analgesia but also induces long-term hypersensitivity to pain, in the form of prolonged hyperalgesia after an injury which is capable of facilitating the development of chronic pain. Like exogenous opioids, endogenous opioids released during situations of stress induce a latent hypersensitivity to pain that may emerge in the form of more severe pain on subsequent injuries. The hypersensitivity to pain induced by opioids is associated with a more general hypersensitivity affecting the emotional sphere, for example in terms of anxiety.The consequences of hypersensitivity to pain cannot be managed using analgesics alone but require specific antisensitisation strategies, such as NMDA receptor antagonists, nitrous oxide, nefopam and nutrition low in polyamines.     

Les récepteurs des protons et de la capsa?cine: Contribution à la physiologie et la physiopathologie de la douleur

Les structures moléculaires de deux canaux ioniques activés par des ligands et présents dans les terminaisons nerveuses sensorielles nociceptives, le récepteur des protons ASIC et le récepteur de la capsaicine VR1, ont été récemment élucidées. Les canaux ASIC sont des canaux cationiques plut?t sélectifs pour le Na⁺ qui sont activés directement par une diminution du pH extracellulaire. Ils appartiennent à la superfamille des canaux Na⁺ sensibles à l’amiloride. Ils sont formés de plusieurs sous-unités homologues dont certaines sont aussi présentes dans le système nerveux central et qui peuvent s’assembler en homo- ou en hétéro-multiméres. Une combinaison particulière spécifique des neurones sensoriels (ASIC2b et ASIC3) a des propriétés proches de celles du cannal natif qui a été impliqué dans la perception de la douleur associée à une acidose tissulaire. VR1 est un canal cationique non sélectif très perméable au Ca²⁺ qui possède une structure différente de celle des canaux ASIC mais semblable à celle des canaux activés par la déplétion des stocks intracellulaires de Ca²⁺ VR1 est spécifiquement exprimé dans les neurones sensoriels et il est activé directement par les vanilliques comme la capsaicine. Il est surtout activé par la chaleur dans une gamme de températures douloureuses (à partir de 43°C). Ce seuil est considérablement abaissé par une diminution du pH extracellulaire et VR1 peut être activé à des températures physiologiques dans certaines conditions d’acidose. L’obtention de ces nouveaux outils moléculaires devrait permettre de mieux comprendre les mécanismes de la douleur associés à ces deux récepteurs et d’envisager le développement de nouveaux analgésiques capables de moduler leur activité.     

Douleur hallucinée, douleur non perçue dans la psychose

Résumé  Dans la psychose, les perceptions, les sensations et le vécu subjectif de la douleur peuvent être altérés, voire complètement supprimés. Des patients mutilent certaines parties de leur corps sans douleur apparente, ou encore utilisent des sources d'excitation sensorielle pour lutter contre des angoisses qui les terrifient (s'enfoncer un objet pointu, s'aveugler au soleil, etc.) Inversement, certains patients schizophrènes hallucinent des expériences terrifiantes (créent hallucinatoirement des douleurs très intenses) contre lesquelles ils essaient de lutter. Ces modalités de fonctionnements pathologiques seront présentées à partir d'exemples cliniques. Texte présenté lors du Congrès SFD-SOFRED des 15–17 juin 2000.     

Thérapie génique de la douleur

La thérapie génique pour combattre la douleur peut para?tre surprenante et inadaptée alors que nous disposons des opiacés et d’autres molécules actives. Cependant, la possibilité de délivrer dans une structure bien ciblée une protéine-médicament qui agira en permanence (et si possible à la demande) au contact direct des cellules visées, ou même en leur sein, permet d’éviter les inconvénients inhérents à certaines drogues, et, surtout, d’améliorer certaines approches thérapeutiques voire d’en ouvrir de nouvelles. Les améliorations récentes et constantes des vecteurs permettent d’espérer le développement de systèmes de transfert de gènes plus performants, et surtout plus s?rs pour leur utilisation chez l’homme. Les premiers résultats expérimentaux obtenus avec les gènes des précurseurs des opio?des témoignent de l’efficacité de ces techniques pour surexprimer ces peptides dans les neurones sensoriels ou au niveau médullaire. Les peptides opio?des, produits dans ces tissus, ont des effets antihyperalgésiques dans divers modèles de douleurs chroniques. Cependant, bien d’autres molécules impliquées dans le traitement de l’information douloureuse, ont été, ou viennent d’être, identifiées et les approches que nous décrivons paraissent particulièrement adaptées pour vérifier l’intérêt thérapeutique potentiel de la modification de leur expression.     

Douleur et culture: quelques questions de méthode liées à la mesure de la dimension culturelle

Résumé  Les relations entre douleur et culture soulèvent le problème de l’interaction complexe de facteurs biologiques, psychologiques, culturels et sociaux dans la perception et l’expression de la douleur. Elles posent également la question de la manière dont l’expérience douloureuse peut être traduite et communiquée dans le cadre d’une relation thérapeutique. Les questions qui se posent dans le domaine des rapports entre douleur et groupes sociaux et culturels sont donc multiples et de divers ordres. S’il s’agit bien s?r de savoir quelle est l’influence de ces variables sur la perception de la douleur et sur la réponse à la douleur, la question se pose cependant en premier lieu de savoir ce que recouvre la référence à la ?culture? des individus. Cet article propose un bref survol de quelques interrogations que soulève cette dimension ?culturelle?.