DRG收付费模式下医院运营管理挑战与对策

医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要内容。近年来，医保资金支出压力较大，原有医保支付方式会造成一定的医疗资源浪费，DRG收付费模式成为主要发展方向。本文从医院实施DRG收付费模式的内涵出发，指出DRG收付费模式下医院运营管理面临的诸多挑战，包括运营风险增加、倒逼医院主动降低成本等。医院必须结合自身实际情况，采取有效对策，保证DRG收付费模式下医院运营管理的科学性与合理性，降低医院运营风险与成本，促进医院高质量发展。     

医保DRG/DIP付费视角下医院信息化建设现状与实践

信息化建设是医院实现DRG/DIP付费精细化管理的关键。本文梳理分析了医院协同推进DRG/DIP付费改革的任务,总结医院DRG/DIP信息化建设现状,提出医院DRG/DIP信息化建设重点在于与医保部门信息系统的衔接,需以数据为基础,围绕保障医疗服务质量和提升病案数据质量两条主线开展运营分析,并重视医保基金监管稽核,从而为DRG/DIP改革提供全方位的信息化支撑。     

数字化赋能全流程DRG运营管理的探索与实践

目的：建设业务一体化、数据互联互通的医院数字化信息系统平台,实现全流程DRG数据管理,以信息化助力医院智慧运营。方法：通过搭建数据中台,实现多系统集成和信息互联互通,优化数据质控体系,夯实信息化建设基石,构建医院DRG智慧运营系统,实现数据可视化呈现和交互分析,助力运营效率的精细化管理和决策。结果：医院DRG智慧运营系统应用后,2021年我院住院医保患者高倍率及低倍率占比均下降;住院均次费用、药占比、耗材占比、平均住院日、术前待床日较去年同期明显下降,CMI及疑难病例（RW≥2）占比、全院DRG组病组覆盖率同比均增加,临床学科发展更均衡。结论：DRG智慧运营系统能满足以数字化信息系统建设助力医院DRG精细化运营管理的需求,推动智慧医院建设,促进医院高质量发展。     

DRG支付方式下医院本量利数学模型建立与应用

随着各地逐步实施DRG医保支付改革,公立医院面临在DRG支付方式下的成本控制问题,迫切需要有效的成本分析方法辅助医院战略决策.本研究从业财融合角度人手,基于符合医院业务情况的多维运营成本核算办法,利用医院运营管理中多个DRG量化指标作为基本参数建立本量利数学模型,通过对医保支付参数和医院运营管理参数的预期设置,定量分析...     

基于DRG支付模式下的医用耗材管理实践

目的 医用耗材能够精准计费,同时降低耗材成本,以适应DRG付费模式。方法 通过规范医用耗材产品信息、落实医保编码贯标工作并引进供应链管理模式,从而促进精准计费;再通过采取多种降价措施,最终达到降价控费目标。结果 耗材产品信息得到规范,计价准确,DRG运营分析系统数据显示,2022年度医疗总费用小于结算总金额,有部分结余。结论 通过强化医用耗材管理,有助于DRG支付模式顺利实施,值得推广。     

我国中医医院DRG付费若干问题与对策探讨

DRG支付方式在控制医疗费用、提高医疗服务效率方面具有显著优势。中医医疗服务体系具有特殊性,应用DRG支付方式面临诸多问题与挑战。本文结合DRG支付方式与中医医疗服务特点,探讨中医医院实施DRG付费面临的具体问题,并从营造技术环境、建立医保协商谈判机制、开展以成本为中心的资源精细化管理、建立强化DRG付费正向激励的绩效考核体系等方面提出对策建议。     

面向DRG支付的医院信息化需求与建设策略

在DRG支付将成为我国医保支付主要方式之一的背景下,医院须加强信息化建设,满足DRG支付的需要。为此,必须明确医院信息化需求,确定医院信息化建设策略。根据DRG支付工作要求和医院运营、发展需要,面向DRG支付的医院信息化需求分为DRG结算端管理需求、DRG数据生成过程管理需求、基于DRG支付方式的协同管理需求和DRG支付条件下的临床管理需求等4类。为满足这些需求,信息化建设策略需从系统建设、数据治理、技术选择和方式选取等方面进行综合研判后设计确定。总体而言,信息化建设工作应该既符合DRG支付方式改革要求,也能满足医院生存发展需要。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

公立医院高质量发展下我国DRG绩效管理困境的文献分析

目的:全面梳理我国DRG绩效管理实践中遇到的问题和困难,从DRG绩效评价能力建设的角度发现助推我国公立医院高质量发展的重点和方向,为相关研究提供参考。方法:运用文献内容分析法系统收集并提取DRG绩效管理过程存在的问题,形成问题清单,以卫生系统宏观模型为理论基础将问题进行归类,并绘制能够表达问题间影响关系的问题系统。结果:检索共获得有效文献584篇,2009-2021年围绕我国DRG绩效考核相关的研究文献逐年增多,尤其2016年后研究数量显著上涨;目前我国DRG绩效管理实践中共存在29类问题,分布在外环境、结构、过程和结果子模,位于结构子模的问题最多,有20类;信息技术水平较低是最为普遍的问题,提及频次比例达11.07%。结论:以DRG为基础的绩效管理模式是未来医疗机构绩效管理的必然趋势,然而我国目前围绕DRG医院绩效管理的研究在方向和深度方面仍有进一步拓展的空间;DRG医院绩效管理的实施基础建设不良,影响了DRG推行的实现程度;我国亟需加强DRG的信息平台建设,未来应当持续提升人才队伍能力,增强部门间系统衔接能力,提升信息标准化水平,提高数据准确性。     

按疾病诊断相关分组付费模式下医保监管系统设计

阐述按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费模式下医保监管系统建设目标、具体需求、技术架构、人工智能应用、监管服务主题及功能展现,指出该系统有助于实现覆盖DRG基金结算全流程的医保基金智能监控,提升医保机构治理能力。     

中医医院的病种成本核算的研究

DRG与DIP医保支付制度改革“紧锣密鼓”,算清病种成本为成本管控赋能,成为医院精细化管理的重要内容,中医医院基于DRG、DIP分组形成的病种组成本核算及应用方面开展的相对较少。通过分析研究目前病种成本核算方法的优缺点,提出了基于“综合指数法”的病种成本核算方法,探索其在中医医院的应用价值,希望能够为中医医院的精益运营提供帮助。     

疾病诊断相关分组付费对医疗机构经济行为的影响

疾病诊断相关分组(DRG)付费是通过按病组打包付费制度设计,将医保基金的"穿底"风险从医保部门转移至医疗机构.为规避医保超支拒付风险,医疗机构主要从控制成本、增加收益和优化收治结构三方面对其经济行为进行调整.本文主要对DRG付费体系下医疗机构经济行为变化及其影响机制进行综述.     

中医院按病种付费支付方式改革现状分析

为改革中医药价格形成机制、促进中医药事业健康发展,中医院开始探索实施DRG付费方式。本文通过对中医院DRG改革实施现状进行分析,发现存在未体现中医特色、医院面临财务风险、信息化建设滞后等问题,从政策和医院两个维度分别提出根据中医药特质深化改革、推进临床标准化及复合型医保支付方式和转变管理观念、重视人才培养、加强信息建设等建议,为DRG在中医院的推行提供参考。     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。     

某市住院医疗服务DRG点数法付费实施状况分析

目的：分析住院医疗服务DRG点数法付费实施情况,为完善DRG付费政策提供依据。方法：利用某市2021年上半年医保患者住院业务、病案分组、分组效能、基金支出等DRG数据,与2019年同期进行对比分析,了解DRG付费实施半年来有关情况及存在问题。结果：从DRG付费实施半年度数据看,住院费用与医保统筹基金支出增速得到有效控制,人均统筹基金支出显著下降。病案质量不断提高,异常病例、空白病组及医院反馈数量减少明显,DRG入组及分组效能指标平稳,人均住院时长、住院均费、人均负担都下降。从不同级别医疗机构看,三级医院出院人次保持合理增长,二级及以下医疗机构出院人次下降,医保统筹基金进一步从二级及以下医疗机构流出至三级医院。结论：DRG付费实施半年来取得了初步成效,但也暴露出一些问题。目前已经出台按床日付费等完善DRG的新政策,进一步支持二级及以下医疗机构在DRG付费下的运营,医疗机构也应采取积极应对措施,更好地适应DRG付费时代的到来。     

公立医院医保管理MDT模式探索：以DRG支付实践为例

为提高医疗机构整体运行效率,打破部门之间的管理壁垒,医疗机构开始尝试将多学科协作(MDT)的内涵扩展,并引入到行政管理中。本文基于公立医院医保管理MDT模式实践探索,构建以政策输入为起点、多学科协作团队为载体、协作流程控制为支撑的MDT实施框架;并且以DRG支付实践为例,从DGR指标再加工、院内费率浮动、主导部门角色定位3个信息交互案例阐述MDT模式重要原则：辩证性、统一性、整体性。根据武汉市医保结算清单质控结果,医院质控成绩排名前列,关键流程的设计与执行较为理想。实施医保管理MDT后,进入0000组、QY组的病例数量显著下降,0000组病例占比由1.32%下降至0.04%,QY病例占比由5.19%下降至2.00%,差异均有统计学意义;单位权重消耗的医疗资源由16625.99元下降至13759.27元,平均住院日由9.47天下降至8.75天,差异均有统计学意义。医院医保管理MDT模式能够有效提高政策执行效率,推动公立医院走向高质量发展的道路。     

DRG付费改革对攀枝花市某三甲医院普外科医保患者费用的调控效果分析

目的:分析某三甲医院普外科在实施DRG付费改革前后参保患者住院费用变化的影响因素,评价DRG付费改革对不同维度费用的调控效果,为医院及科室进行费用精细化管理提供决策依据.方法:采用回顾性研究方法,以攀枝花市某三甲医院普外科出院的医保患者病例作为研究对象,采用SPSS 22.0对病案首页相关信息进行双重差分回归分析.结果...     

疾病诊断相关分组付费制度对军队医院的影响分析及应对策略

目的 了解疾病诊断相关分组（diagnosis related groups, DRG）付费制度的发展及其对军队医院的影响，为军队医院应对新的医保支付改革及更好地加强医院管理提供参考。方法 对DRG付费制度的初衷及实施手段进行分析，结合军队医院保障对象、运行模式、信息化水平等方面进行研究。结果 DRG付费的普及是大趋势，军队医院引进DRG付费制度已成必然，相关研究仍未形成成熟体系，不能充分发挥DRG付费的优势。结论 DRG付费制度对于军队医院来说，既是挑战也是机遇。军队医院应该牢记使命，主动作为，积极探索DRG付费模式在军队医疗体系的运用，实现为军服务、为战保障能力的不断提高。     

北京DRG破局

北京DRG付费试点的推动者,正试图在一片技术与管理难题交织、理念与利益之争纠缠的荆棘中走出一条渐进式改革的通途。2011年10月8日,北京大学第三医院(下称北医三院)部分享受医保的住院患者开始进入一种遵循全新付费标准和方式的费用结算通道:对于所患疾病能进入北京市规定的108个疾病诊断相关分组(DRG)的患者,如果其住院花费小于所在DRG分组的费用定额,其个人支付部分仍按实际花     

基于前置质控的医保基金结算数据质量改进探讨

武汉市作为国家首批疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市,率先开展了按医疗保障基金结算清单上报数据的工作,武汉大学中南医院作为武汉市第一批DRG付费试点单位,按照武汉市医保局的时限要求完成了院内HIS系统与医保结算系统对接及改造工作,同时在持续进行医保结算清单上传过程中,引入了前置质控,医保结算清单上传成功比例及数据质量得到明显提升。