100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

书写一般患者护理记录的体会

我院自2002年开始书写一般患者护理记录,在书写过程中,曾遇到过不少问题,通过不断总结经验,认真改进,护理记录书写质量有了很大提高。现将我们的书写体会介绍如下。认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件,转变观念,提高认识《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患着住院期间护理过程的客观记录”,“护理记录是作为住院病历的部分……”。通过学习和讨论,我们认识到,护理记录的客观性反映患者病情变化的动态过程,护士在书写记录时,要认真观察病情,分析护理措施的效果,注意观察病情的…     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

从2002年9月1日起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包扩护理记录在内的病历资料。而护理记录作为对病人病情观察和实施护理措施及结果的护理过程的原始记载，它一方面具有医、教、研的意义，更是举证倒置的直接法律依据。所以，如何按规范书写好护理记录，是我们亟待解决的问题。我院自执行新的《文书书写要求及格式》以来，由于受多种因素的影响，     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

护理记录书写中存在的问题与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中“病人有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部狠抓护理记录书写质量,在院、科、质控护士三级质量控制的基础上,成立了护理记录书写指导组,每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查,以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出管理对策。     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

加强管理 提高骨科护理记录书写质量

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料,一旦发生医疗纠纷,护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战,减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷,提高科室护理记录书写质量。     

一般患者护理记录存在问题及改进对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1]。书写记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。我院为适应新的《医疗事故处理条例》实施,于2003年4月新增加“一般患者护理记录”,并制定书写具体的要求和检查标准,实行院科二级质量监     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据;是教学科研的资料;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据,所以规范护理病历书写非常重要.为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求,作为护理管理者为提高护理文书书写质量,我们采取了以下切实有效的措施.     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

CCU 护理记录单书写中常见问题分析及对策

2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》).《规范》中明确规定,护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映[1],它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是《条例》所规定的法庭证据.因此,对护理记录提出了新的要求.护理记录从内容到形式面临许多新问题,为了适应新的形势,现将CCU护理记录单书写中常见问题及对策介绍如下.     

现阶段护理记录中存在的问题及管理

随着社会的进步,人们的法律意识和自我保护意识不断增强,病人有复印病历的权利。护理记录是病历中的重要组成部分,是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间过程的客观真实记录。随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)实施之后,护理记录从内容到形式面临着许多新问题,为适应新形势,结合现阶段护理记录中的问题谈谈护理管理。1现阶段护理记录中存在的问题1.1对护理记录质量的重要性认识不足:《广东省医疗机构有关护理文书书写内容及要求》规定:只要是住院、留观病人,不管病情轻重都要有护理记录记载。病人在住院、留观期间护士必须根据…     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

护理观察记录中存在纠纷隐患分析及干预对策

护理观察记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,还是护患双方的举证依据[1]。根据2002年9月1日起施行的由国家卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)法规要求,在书写护理记录中注入法律意识,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现通过广泛收集资料,分析护理记录中存在的纠纷隐患进行分析,探讨干预的对策与方法。1一般资料与方法我院自2003年5月开始执行上述《规范》要求,书写护理病历。选取2005年10月至2006年3月护理…     

护理记录缺陷及原因分析

护理记录是指护理人员在进行医疗护理活动中，对患者生命体征、执行各项医疗措施以及落实护理措施情况的记录。随着护理学科的发展，从功能制护理到护理程序的引入和临床应用，护理记录也经历了近20余年的研讨和探索。2002年起，国家卫生部颁发了《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》等法规，对护理记录的书写提出了新的要求。如何使护理记录全面反映护理过程的内容，又能注入法律意识，适应新形势的要求，保护护患双方的合法利益，是护理管理的一大课题。     

规范护理记录的探讨

护理记录是护理人员对患者的病情观察、实施护理措施和效果评价的原始文字记录，是护理文件中的精髓部分。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)将护理记录作为病案的重要组成部分，被列为举证的项目之一。目前临床护理人员严重缺编，在岗护理人员中低年资者较多情况下，如何规范护理记录，使护理记录内容满足法律、法规的要求和临     

护理记录存在的问题与医疗纠纷防范对策

<正>人们法律意识的增强和新《医疗事故处理条例》等相关法律法规出台,对护理工作提出了更高的要求。护理记录是护理文件重要项目之一,是护士根据医疗护理措施和患者病情对患者住院期间的细心观察、病情记录,同时也是一个重要的法律依据,因此,做好护理记录书写,具有重要的意义。现将我科2011年1月～2012年8月护理记录中存在的问题做以小结。