实习生病历书写存在的问题与对策

病历是临床实践过程真实、完整的记录和抢救危重症患者的重要依据。病历质量不仅是衡量医院管理水平、医疗质量和医生医术水平的重要依据；在教学中，实习生病历的书写能力和质量还是反映学校教学水平的重要指标。因此，在教学中应加强对实习生病历书写能力的培养，重视医学写作课的教学，把实习生病历书写能力的培养贯穿于整个教学过程中。下面笔者对2006年我院临床医学专业实习生书写的220份病历存在的问题进行分析，并对如何加强实习生病历书写能力的培养谈谈体会。     

如何提高医学生的病历书写能力

病历是指医务人员在临床医疗工作中的全面记录。所有医疗文件,特别是由医师书写和记录的文件,不仅是对患者全部医疗过程的完整记录,对患者的诊断和医疗起到重要作用,而且也是医学资料,对医学研究有很重要的作用,此     

产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响

产科疾病情况复杂,疾病编码的准确性需依赖于临床医师规范化的病历书写。通过结合某院产科住院病案首页诊断填写、既往史、现病史、流产个人史、病程记录、手术操作记录以及各种体格检查的量化程度等内容描述不详尽、书写不规范等病历书写缺陷情况,分析病历书写质量对产科疾病编码以及对病案数据信息上报准确性造成的影响,产科疾病编码的准确性不仅取决于编码员、病历书写质量,而且也是影响编码准确性的主要因素。要落实产科病历规范化书写的知识培训,加强产科医师对ICD-10疾病分类知识的了解,及时将病历书写质量问题向临床医师反馈,以促进病历书写质量提升,不断提高产科编码准确性。     

医学生不重视临床实习的原因分析

从我院近年接收的医学本科毕业生中发现，有部分学生的基本实践技能与岗位要求还有一段距离，如最基本的病史采集、病历书写、病历摘要、上级医师查房、病程记录及基本诊疗操作等都达不到要求，这说明学生在一年的临床实习中没有很好能地完成实习任务，分析其原因主要有是多方面的，现总结分析如下。     

从药学角度看门诊病历的重要性及应对

近年来随着患者自我保护意识的增强,病历管理越来越受到重视,尤其是一度被忽略的门诊病历,正逐渐引起有关人士的关注。从药学角度看,由于患者治病用药途径日益增多,没有真实、完整的门诊病历,医师和药师在诊疗过程中不能系统安全地指导用药。为保证患者用药的连续性、安全性及真实性,需要患者、医师和药师三方面共同配合建立起一套完整、真实的门诊病历。     

妇产科病历书写存在的问题及对策

目的:探讨妇产科病历中存在的主要问题,分析原因,制定对策.方法:回顾妇产科住院病历,从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析.结果:存在问题:入院记录中病史信息不全,对疾病发展变化描述欠清楚;首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查,诊疗计划不具体;日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录,缺乏记录的连续性;上级医师查房记录分析过浅,未及时签名;术前小结及手术记录描述欠详细;病情告知及手术同意书告知不注意个体化,千篇一律;首页空项等问题.结论:妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中,除了需要大量的实际操作和手术外,仍然应严格按照<病历书写规范>要求规范记录临床活动整个过程,记自己所做的.科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来.     

重视学生病历书写训练 提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能。本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等。     

对病历终末质量监控评分的思考

目的病历的终末质量监控、病历评级打分自20世纪80年代以来已经进行了20余年,主要为提高医务人员的病历书写质量,此举曾推动了各级领导和医务人员对病历书写的重视,病历书写质量得到一定的提高.然而在漫长的岁月中病历书写的内在质量并没有得到更多的改善,一些单位对病历的评价实质是流于对病案书写格式的评定,人为的提高病案的甲级率,对病历内涵质量的监控力度不够,修改病历的行为没有减弱.真实完整地写好病历记录乃是医师的天职,甲级病历应是医师们尽职尽责书写完成的,不能为了医院达标上等提高评分.医疗事故处理条例颁布以来,许多医疗纠纷都对病历书写纠缠不清,甚至某一疏漏遭致败诉.结果临床医师要加强自律,身体力行写好病历,严格执行三级医师查房制,作好病历书写的环节质量控制,促进医疗质量和病历书写质量的提高,确保医疗安全.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

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重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

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病案管理中的医学伦理问题

病案管理中的医学伦理问题越来越受到人们的关注,正在我国进行的医疗体制和社会保障机制的改革,医疗法制尚不健全,医患纠纷日益增多。在现代医院管理中,随着医院技术设备的现代化,病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。如何高效、准确、及时管理病案、及时反馈病人所有信息、及时了解医护人员对病人护理的历史记录,是医疗信息化建设的奋斗目标,因此,医院必须相应培养一支具有良好素质的病案管理队伍,以进一步加强病案管理工作,确保医院的宏观调控和科学管理的实施。