135份护理记录单中存在的主要问题

目的 :了解护理记录单书写现状 ,分析护理记录单书写中存在的主要问题 ,提高护理记录书写质量。方法 :以湖北省《护理病历格式及书写说明》为质量标准 ,随机抽取 2 0 0 3年 4月～ 9月 135份出科病历 ,对其护理记录单书写质量进行分析总结。结果 :135份护理记录单中共发现 185处不符合湖北省《护理病历格式及书写说明》要求。结论 :加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证。     

质量控制在整体护理病历中的实施体会

整体护理病历 ,与病人病情发展、康复息息相关 ,同时也反映了护理人员的文化素质、思维方法、知识范围和工作能力等[1] 。因此 ,要使整体护理深入开展 ,整体护理病历质量的保证是关键。目前整体护理病历书写数量较多 ,但质量未见提高 ,其主要原因是护士对整体护理病历认识不足、专业知识水平不高及人力不足。因此 ,如何提高整体护理病历的质量 ,是我们在实施整体护理管理中一直探讨的课题。我院从 1996年10月开始实施整体护理管理并建立整体护理病历 ,2 0 0 2年 1月开始对整体护理病历实施三级质控 ,收到了较好的效果 ,现报告如下 :1　资料…     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

三种护理病历评比方法的效果分析

随着人们法律意识的不断增强．护理文书作为举证责任的重要证据之一，越来越受到广泛关注，而护理病历质量的优劣直接反映了护理质量的高低。因此．如何加强护理病历书写员量．已成为护理管理的重要组成部分。我院护理部为了提高护理病历书写质量，进一步调动护士的积极性，特设立了护理病历书写质量奖。2000年以来在全院试行护理病历评比活动。经过3年的试行，以及先后进行了三种护理病历评比方法的比较，我院的护理病历书写质量得到稳步提高。现将三种评比方法介绍如下。     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量

目的探讨实习前培训对提高实习护生护理病历书写质量的影响。方法对大专护生进行护理病历书写培训。并将其实习期间书写的护理病历与往届进行比较分析。结果2006届同学完全使用实习医院护理病历比例。护理病历不完整以及书写不工整的比例均有明显下降（P〈0．006）。护理诊断书写的正确率,护理计划与记录符合率以及及时评价率差异有统计学意义（P〈0．001）。结论加强护生护理病历书写的培训,能够提高护生护理病历的书写质量。     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

环节质量控制对提高护理记录质量的意义

为了提高医院病历中护理记录书写质量 ,从2 0 0 2年 1 1月始 ,我院在原体温单、医嘱单、危重患者护理记录入病案室统一管理基础上 ,按《病历书写规范》要求 ,增加了一般护理记录、手术护理记录 ,使各项护理记录成为反映住院病人诊疗见证的重要内容之一[1 ] 。由于种种原因 ,医院护理记录存在较多质量问题 ,护理部在终未质量控制的基础上进行了环节质量控制研究 ,观察环节质量控制对护理记录质量评分的影响 ,各项护理记录评分在环节质量控制前、后的变化 ,为寻找合理有效提高护理记录质量的控制措施提供科学依据。1　材料与方法1 .1　评价标…     

60份整体护理病历质量评估与分析

整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载 ,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录 ,它不仅反映整体护理质量的高低 ,同时也反映了临床护士的业务水平。我院于 1996年底在全市率先开展整体护理工作 ,近年来 ,笔者抽查了本院 6 0份整体护理病历 ,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士 ,对其书写质量进行了分析。1　一般资料6 0份整体护理病历中 ,心血管系统疾病 10份 ,呼吸系统疾病 12份 ,神经内科系统疾病 15份 ,内分泌系统疾病 8份 ,普外科系统疾病 15份。2　评定内容和标准2 .1…     

护理病历书写质量控制的措施

护理病历书写的质量是护理管理体系中的一项重要环节。为了不断提高护理病历书写质量,近年来我院对其实施了全面质量管理,将护理病历书写的整体过程纳入了提高质量的轨道,取得了明显的效果。具体措施与体会如下: 1 规范化要求是质量控制的前提 根据浙江省住院病历质量(护理)标准,我院对护理表格书写的质量,实行规范化要求。严格规定,其总体必须达到:记录及时、准确,签全名,不潦草,措词简单扼要,重点突出,运用医用术语,字迹端正,不可任意涂改。所有表格一律用蓝、红钢笔书写,要求整齐、清洁。并对体温单、医嘱单、病情护理记录单、护理入院录、重症护理记录单、计划护理单都按     

850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

420份整体护理病历质量分析

整体护理病历 (以下简称护理病历 )是护士应用护理程序的方法对病人进行估计、诊断、计划、实施、评价这一护理过程的记载。它的书写质量是衡量整体护理的基础。随着整体护理工作不断地深入开展 ,临床护理病历质量也需要有新的提高、新的突破。因此 ,对护理病历进行质量分析 ,找出共同存在的问题 ,及时总结经验 ,对推动整体护理的深入开展是十分必要的。我科自 1 997年 4月开展整体护理以来 ,共书写护理病历近 70 0份 ,从中抽样42 0份进行质量分析。1　资料来源心血管内科护理病历 4 2 0份 ,其中 1 997年 4～ 1 2月 1 50份 ,1 998年 1～ 1 2…     

住院病历护理文书质量管理的提高与改进

目的：提高全院护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。方法：制定本院《临床护理文书质控方案》,对全院护理文书进行检查,按照本院《临床护理文书质量评价标准表》逐一进行对照检查,评分定级。结果：725份归档病历中,甲级病历715份,乙级病历10份,丙级病历0份,病历合格率达98.6﹪。结论：重视护理文书书写,加强督促和检查病历力度可提高护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。     

护理病历中存在的问题及防范对策

目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日<医疗事故处理条例>实施,2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动.通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量,规范了护理记录,促进了护理学科的发展.     

PDCA循环在病区电子护理病历质量控制中的应用

目的观察PDCA循环在我院病区电子护理病历管理中的作用,以提高病区电子护理病历质量。方法分析上一年度病区电子护理病历中存在的主要问题,采用PDCA循环模式落实整改,定期抽查护理电子病历质量,发现问题督促整改,采用检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进的方法进行护理文书质量管理。比较PDCA循环实施前后护理电子病历质量。结果对实施PDCA前后抽查的电子护理病历质量评分进行χ~2检验,结果表明差异有统计学意义(P0.05);2014年护理部质控评分中产房的护理书写比全院平均分低90.5分,2015年护理部质控评分中产房的护理书写评分为94.2分。结论 PDCA管理能明显提高病区电子护理病历的质量。     

护理文书书写中的细节管理

目的提高护理病历书写质量，为医疗举证提供客观、真实的病历资料。方法应用细节管理知识结合病历书写质量管理对护理人员常存在的问题进行干预。结果实施细则管理后有效地减少了护理记录中存在的问题，提高了护理病历质量，前后两年比较具有高度显著性差异p〈0．01。结论好的护理记录可以印证医生病历内容，弥补医院病历的不足，成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。     

影响整体护理病历书写质量因素浅析

随着护理模式的转变 ,目前 ,按护理程序对病人实施身心整体护理已成为临床护理主要方式[1] 。我院 1997年 10月开始建立了整体护理模式病房 ,两年来 ,在系统化整体护理实施过程中 ,病历书写遇到一些困难 ,病历质量还有待提高 ,本文浅析影响整体护理病历书写质量的相关因素 ,以引起护理人员重视。1　对护理病历意义认识不足1.1　整体护理病历意义所在⑴书写整体护理病历是开展整体护理工作的一项重要工作内容 ,也是反应护理工作质量及护理人员工作态度 ,工作能力 ,业务水平的主要标志之一。⑵护理病历记载着护理人员针对病人现存的或潜在的健…     

提高病案书写质量的做法

我院在病案质量管理上,以《三级医院病历书写评审标准》、《总后医疗护理质量标准》、《医护文书规范》为标准,从质量控制入手,抓病历书写质量。今年来病历质量逐日、逐月稳步提高,甲级病案率由1月份的55%,上升到6月份的93%,杜绝了丙级病案。具体做法是:一、提高病案书写人员素质要提高病案书写质量,首先得提高病案书写人员的素质和认识。一些医生对抓病案书写质量不理     

普外科护理文件书写存在问题的原因分析及对策

目的探讨提高护理文件书写合格率和甲级率的对策。方法对比分析我院普外科2017年和2018年随机抽查终末病历护理文件书写质量,有效落实整改措施。结果通过对终末病历护理文件书写的质控,2018年护理文书写合格率比2017年提高5.8%,甲级率提高5.7%。结论严格执行护理文件书写规范,逐步提高护理文件书写合格率和甲级率,确保医疗和护理安全。