现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

病案首页书写缺陷评析及对策

目的：规范病案首页的书写，提高病案质量。方法：由病案科组织各临床科室对我院2007-07／2007-0的出院病案进行抽查。结果：2582份病案首页中有缺陷病案952份，占37％。结论：为提高病案首页的书写质量，应强化质量意识，提高自身素质，加强质量监控。     

140份中医护理病历调查分析

护理病历是重要的护理文件,是病案的组成部分之一,是护士系统地护理病人全过程的忠实记录。我院自1991年按照河南省下发的《中医护理文书书写规范》书写中医护理病历,两年来,通过认真书写护理病历,不但加强了护士的责任心,协调了护患关系,提高了护士的理论水平,同时也提高了中医护理质量,最近,我们抽查了140份归档病历,对其进行了调查分析。材料搜集采取随机抽样内1、内2、内3、外1、外2五个科室的归档病历52份,1992年9～10月归档病历88份,计140份。现将140份护理病历存在的问题分     

对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策

目的 探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策。方法 抽查2001年1—10月产科整体护理病历100份进行统计分析。结果 其中评为甲级病历的有80份，乙级病历的有10份，合格率占90％。有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题，占10％。结论 探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素，旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理，提高整体护理病历质量。     

5286份外科住院病历缺陷分析

目的：通过对医院病历质量的统计分析,探讨如何强化管理措施,为提高病历质量,提高医院的医疗技术水平和现代化管理水平提供依据。方法：运用分层随机抽样方法抽查某三甲医院外科(包括普外1、普外2、普外3、骨科、胸外、泌外、脑外和儿创8个科室)2000年1月至2002年12月共5286份出院病历,按“三级特等医院手术科室住院病历评分标准”评分后进行有关统计分析。结果：3年来,该院甲级病历率为94．8％,其中2000、2001、2002年的甲级病历率分别为96．6％、96．2％及91．4％;普外l、普外2、普外3、骨科、儿创5个科室的病历质量有下降趋势;24个评分项目中以病程记录缺陷率最高为68．5％(其中以2000年的缺陷率最高,为70．6％),其后依次为体检、诊疗计划、病历封面、现病史、特检和化验、出院记录、内容和顺序,缺陷率分别为：36．1％、33．2％、31．1％、25．9％、24．5％、22．4％、19．1％。结论：各科室总的病历质量较好,但部分科室存在着较多问题,病历质量有下降趋势;该院作为全国知名的三甲医院应加快建立和应用电子病历系统的步伐。     

对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策

目的探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策.方法抽查2001年1～10月产科整体护理病历100份进行统计分析.结果其中评为甲级病历的有80份,乙级病历的有10份,合格率占90%.有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题,占10%.结论探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素,旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理,提高整体护理病历质量.     

提高儿科护理病历书写质量的举措

目的 通过对2005年护理病历书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高2006年护理病历书写质量的对策.方法 由护理部分管主任、病区护士长及病史质控成员组成三级质控网络,每次检查共6名成员组成,按照江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》的要求,结合医院实际情况修订的检查评分标准,对护理病历每月进行随机抽查,并将检查结果及时反馈、整改.定期进行护理病历书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理病历书写的作用.结果 全年共抽查护理病历722份,检查结果,甲级率达100%,满分的病区达60%.结论 对于提高护理病历书写质量,护理部的重视是关键.     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

护理文件书写中常见的问题及对策

本文抽查我院1998年至2000年出院病历900份,按照二级甲等医院护理文件书写评分标准及湖南省医院护理管理与工作质量评分标准进行评分,结果,符合标准的729份,合格率81%,不符合标准的171份,占19%,现将抽查存在的主要问题报告如下:     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…     

护理记录单书写存在的问题及对策

目的：发现护理记录单书写存在的问题,寻找解决问题的方法,提高护理质量。方法：依据《病历书写基本规范（试行）》及我院《护理文件书写质控标准》分期抽查出院病历共8586份,对存在的问题进行汇总、分析、反馈、整改、培训及效果追踪。结果：护士的法律意识增强,护理文件质量得到保证,书写合格率100%,甲级率98.36%。结论：通过护理记录书写的检查,发现书写过程中的问题,并进行针对性改进,提高了护理记录书写质量。     

650份护理入院记录缺陷分析及对策

护理病历是医疗文件的重要组成部分，是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一，我院自1991年以来，由专人负责护理病历的质控工作，逐一查阅将归档的每一份病历，严格把好质量关。为了提高护理入院录的书写质量，现将650份护理人院记录的缺陷分析作如下总结。1资料来源资料来源于我院1996年1月至1997年12月抽查的评分病历650份，评分病历指以科室为单位每月抽查3～5份进行评分的病历。2评分标准以《浙江省医院管理若干规定》（第一分册）制定的护理病历书写模式为样本，依照（浙江省护理病历评分标准》每一份护理病历按百分…     

精神科护理记录存在的主要问题与对策

为了解新医疗事故处理条例出台后 ,护理记录中存在的问题 ,以便针对性地制订相应的措施 ,笔者对 2 0 0 2年 9月1日～ 2 0 0 3年 5月 31日书写的 334份我院住院护理病案进行了分析 ,现将结果介绍如下。临床资料1.对象。为 2 0 0 2年 9月 1日～ 2 0 0 3年 5月 31日书写的334份我院住院护理病案。2 .方法。对符合上述对象的 334份住院护理病案按以下 6个方面进行统计分析 :(1)涂改、粘贴 ;(2 )记录及时性 ;(3)记录连贯性 ;(4 )记录正确性 ;(5 )出院指导针对性 ;(6 )语法错误。3.结果。 334份护理病案存在的最突出的问题是记录缺乏连贯性和出院…     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理记录书写缺陷分析与对策

2005年2月~2007年2月,我们随机抽查出院病历100份,对其护理记录书写质量进行检查,以减少因护理记录缺陷引发的纠纷。现将护理记录缺陷分析与对策报告如下。1临床资料随机抽查出院病历100份,其中肺结核患者病历32份,肝炎病历10份,流行性出血热病历8份,流行性感冒病历32份,其它传染病病历18份。由护理部主任、病区护士长和高年资技术骨干组成的质检小组按照《护理病历评分标准》对抽样病历进行质量检查,对发现的问题分类统计分析。100份护理记录中共检出“问题病历记录”48份。2护理记录书写缺陷分析2.1护理记录不全面,缺乏准确性2.1.1护理操…     

护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用

目的探讨护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用效果。方法制定护理病历质量考核标准,组织全院护理人员学习评分标准,制定护理病历书写范本,每份病历附评分表,科室按照评分标准进行评分,护理部每月抽查每个科室在科病历3份,归档病历2份进行评分并在护士长例会上点评,对护理病历评分情况进行通报。结果护理病历评分加点评后,病历评分及病历等级评定提高,病历书写规范缺陷和书写内容缺陷减少。结论护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用效果好,明显提高了护理病历书写质量。     

影响护理记录质量的因素分析及对策

2008年1～8月,我院护理部对2万余份出院患者的病历记录质量进行了全面分析,组织全院护士长对影响护理记录质量的因素进行分析并提出干预措施,使护理人员更加重视了护理记录的书写,质量有了明显的提高,更加符合病历书写的要求.现报告如下.     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.