间歇性双束支传导阻滞1例

患者男,72岁。临床诊断:原发性高血压,冠心病。曾描记心电图为窦性心律,完全性右束支传导阻滞。入院前因情绪激动突然出现心悸、胸闷、气促及头昏,但无晕厥。当即描记心电图为三度房室传导阻滞。给予扩张冠状动脉、营养心肌及地塞米松等治疗,病情好转。在治疗期间检查心电图发现房室传导及束支传导情况多变。入院时V_1导联心电图(附图上)见P波规律出现,P-P间期0.72s,心房率83次/min,心室率40次/min,每2个P波有1个P波下传心室,P-R间期0.12s,下传的QRS呈右束支传导阻滞型。心电图诊断:莫氏Ⅱ型房室传导阻滞(2:1下传)伴完全性右束支传导阻滞。附图中见P-P规则,P-P间期0.48s,心房率125次/min;R-R间期不等,分别为1.08s、1.20s、1.40s,平均心室率49次/min,房室传导比例为2:1—3:1。QRS波群呈3种形态:第2、5个QRS形态正常,呈rS型,P-R间期0.12s;第3、6个QRS呈左束支传导阻滞型,P-R0.44s;第1、4个QRS呈右束支传导阻滞型,P-R间期0.12s。心电图诊断:高度房室传导阻滞(2:1—3:1),间歇性双束支传导阻滞。附图下见P波规律出现,心率88次/min,P-R间期0.12s,QRS波群呈rsR＇型。心电图诊断:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。     

《思考心电图之132》

患者女性，57岁，其余临床资料不详。本图的QRS波群多呈完全性右束支传导阻滞型及QRS波群前有起搏脉冲。形成这种心室波群有哪些可能的机制？     

双腔起搏器间歇性心房感知不良1例

患者男性，23岁。因发热咳嗽、胸痛3天伴黑噱1次入院。体检：BP120／60mmHg，神志清。超声心动描记术检查示先天性动脉导管未闭，右心房、右心室扩大。心电图（图略）示窦性心律，QRS波群形态正常，高度房室传导阻滞，室性逸搏心律，QRS波群呈右束支传导阻滞型。行动脉导管封堵术后数天植入双腔起搏器（Briotm D-220，心房双极，心室单极）。术中测试起搏参数为心房、心室起搏电压分别为0．5、0．5V，心房、心室阻抗分别为650、500Ω；腔内P波电压3．9mV，R波电压6．0mV，低限频率60次／min，高限频率120次／min。植入3天后动态心电图检查（图1）示A中的前半部分为窦性心律，频率83次／min，窦性P波后紧跟心室起搏，QRS波群增宽，主波向下，T波与心室除极波相反，心室起搏率与心房率相同。中间箭头所示起搏器出现心房感知不良，连续出现3次与前部分不同的“起搏”图形伴“钉样”信号，心室起搏QRS波群主波向上，与前部分不同；B中前半部分和最后两个心搏出现类似A中的起搏心电图，QRS波群主波朝上，中间出现P—R间期0．28s的正常QRS波群。X线胸片显示电极未脱位。心电图诊断：窦性心律，起搏器间歇性心房感知不良，安全起搏和干扰抑制，室性逸搏节律。     

室性心动过速促发韦金斯基现象1例

患者男性,31岁,临床诊断为病毒性心肌炎。患者入院时动态心电图（图1）示P-P顺序发生,律不齐;频率66次/min;其中P1-P7、P10-P11之后均无相关QRS波群;P8、P9顺传心室引起R7、R8。QRS波群有两种形态：其中一种QRS波群在V1呈M型,与P波无关;频率36次/min;P8-R7、P9-R8有传导关系,为几乎完全性房室传导阻滞;过缓的房室交接区逸搏心律;完全性右束支传导阻滞;另一种QRS波群宽大畸形（如R4-R6）,频率约为125次/min,为室性心动过速,后紧随连续两次窦性激动（P8、P9）顺传心室,为韦金斯基现象。心电图诊断：窦性心律不齐;几乎完全性房室传导阻滞;过缓的房室交接区逸搏心律;完全性右束支传导阻滞;室性心动过速,促发韦金斯基现象。     

交替性完全性右束支传导阻滞伴房性期前收缩1例

患者男性,82岁。因胸闷心悸就诊。心电图（图1）示：图为V1导联连续记录。P1-P2、P2-P3、P5-P6、P6-P7、P7-P8、P8-P9、P9-P10,其P-P间期固定为840ms,P-R间期固定为200ms,为窦性节律;P4提前出现,且P波形态与窦性P波形态不同,P4-R4间期为120ms,为房性期前收缩,与其前窦性P波的偶联间期为680ms,与其后窦性P波的代偿间期为1000ms,为完全性代偿间歇。QRS波呈现出窄QRS波（100ms）和宽QRS波（120ms）1：1交替,窄QRS波为正常形态,宽QRS波为完全性右束支传导阻滞图形。心电图诊断：淤窦性心律;于房性期前收缩;盂交替性完全性右束支传导阻滞。     

高度房室阻滞VVI起搏心室夺获呈完全性右束支阻滞型1例

患者女性,62岁。临床诊断：冠心病,高度房室传导阻滞。植入VVI起搏器。本文附图是V1导联连续记录。窦性P波频率88次／min,心室起搏频率60次／min。P12-R、P15—R间期0．24s下传夺获心室,QRS呈完全性右束支阻滞（RBBB）图形,P2和P15下传的QRS波中可见小的钉样起搏信号。     

不完全性与完全性右束支传导阻滞图形交替4例

例3患者男性,78岁。临床诊断:冠心病。常规12导联同步记录(图3)可见窦性心律,心率79图1 说明见正文。例1患者男性,29岁。临床诊断:病毒性心肌炎后遗症。心电图(图1)示窦性心律,心率115次/min,P-R间期恒定为0.15s,QRS波群呈不完全性右束支传导阻滞型(0.11s)与完全性右束支传导阻滞型(0.14s)1∶1交替,同时ST-T亦伴随着QRS波群变化呈相应变化。QRS平均电轴约在-63°～-67°交替。当窦性心率减慢到100次/min以下时,QRS波群全部恢复正常(图略)。心电图诊断:窦性心动过速,3相不完全性与完全性右束支传导阻滞交替,左前分支阻滞。例2患者…     

二度房室传导阻滞并4相左束支传导阻滞1例

患者男性，63岁。因胸闷、心悸3天入院。体检：BP130／80mmHg。心界不大，心率49次／min，心律匀齐，未闻及病理性杂音。临床诊断：冠心病。入院时心电图(图1A)示：窦性心律，P-P间期为0．60s，P波呈2：1下传心室，P-R间期恒定为0．24s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。入院治疗后6h复查心电图(图1B)示P-P间期为0．54s，P波呈3：2下传心室。第1个下传心室的P-R间期为0．22s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。     

《思考心电图之 103》答案

上、下两行MV1系相隔近2min记录。上行显示窦性基本P—P间期0．92s,长P—P间期1．82s为基本P—P间期的2倍,存在二度Ⅱ型窦房传导阻滞。窦性下传QRS波群呈rSR′型,时间0．12s,为完全性右束支传导阻滞。可见提前出现的P′-QRS-T波群（P2′、P5′）,其偶联间期相等,下传QRS形态与窦性QRS形态略异,为折返型房性期前收缩伴轻度心室内差异性传导。可见提前或延迟出现与窦性QRS形态一致或略异的QRS—T波群,如R3、R4、R7、R9,这些搏动的形成有两种可能：     

左右束支非等速非同步传导阻滞1例

患者,男,73岁.因水肿10 d加重伴咳嗽气促3 d入院,临床诊断为冠心病、心律失常、心功能3～4级、2型糖尿病、肺部感染.图1为人院常规同步12导联心电图检查:窦性心律,心率88次/min,P-P相对固定;P-R间期呈3:2文氏变化:140 ms/180 ms/脱落.QRS波群间期增宽0.12 s呈3:2周期性变化:P-R 140 ms时,V1联呈R型,Ⅰ导联S波粗钝为完全性右束支传导阻滞;P-R 200 ms时,V1导联呈QS型,Ⅰ导联R波完全性左束支传导阻滞;之后QRS波群脱落.周而复始构成3:2房室文氏传导伴QRS波群完全性右束支/左束支传导交替阻滞.心电图诊断:窦性心律,完全性左、右束支非等速非同步传导阻滞.     

《思考心电图之104》答案

本例心电图主要特征为：窦性P—P间期规则,频率94次／min;P—R间期长短交替,R—R间期呈长短交替（分别为60次／min和68次／min）,QRS波群呈右束支传导阻滞和正常两种形态交替出现。短R—R间期后的QRS形态、时间均正常,P—R间期固定为0．40s;长R—R间期后的QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型,P—R间期固定为0．15s（除下图最后一个长R—R间期以外,其前P—R间期为0．36s）,     

右束支合并预激旁道3位相传导阻滞1例

患者男性，82岁。因心前区疼痛伴胸闷1月入院，查体：血压150／80mmHg，心率80次／分，呈四联律。临床诊断：冠心病、心绞痛，心律失常。入院时描记心电图1A示：窦性心律，频率约为80次／分，每4个P波和ORS波为一组，第1个P-R间期较短，约0．11s，QRS波起始部出现占波，QRS间期0．12s，V1导联呈rS型，V3、V5呈R型，为B型预激表现。第2、3个P-R间期0．20s，QRS间期0．14s，呈完全性右束支传导阻滞（RBBB）图形。第4个QRS波为室性期前收缩（PVS），第4个P波落在PVS的ST段上，偶联间期恒定为0．42s，有完全性代偿间歇。图1B为5日后描记偶发PVS，PS后的第1个P-R间期及ORS均正常。心电图诊断：①窦性心律；②PVS；③3位相右束支传导阻滞；④3位相预激旁道传导阻滞。     

典型“正常化”室性融合波群2例

例1患者男性,72岁。因心悸、胸闷就诊。心电图（图1）示窦性心律,P—P间期匀齐,心率71次／min,P—R间期0．16s,Qns波群有3种形态：①宽rS型,主导节律为窦性,时间达0．16s,呈完全性左束支传导阻滞型;②呈完全性右束支传导阻滞型者为室性期前收缩,偶联间期不等,0．59～0．78s;     

预激综合征伴双束支阻滞及旁路3位相阻滞

患男性，48岁。因频繁发作晕厥伴抽搐3d入院。5年前因低热、关节疼痛，在我院诊断为“结缔组织病”。心电图诊断为：窦性心动过速，频率100次／min，完全性右束支传导阻滞（图1）。入院时心电图示：窦性心律，心率86次／min，PR间期0．11s，QRS波群呈一致性宽大畸形，起始部可见明显delta波，伴继发性ST-T改变，为显性完全性预激综合征（图2）。     

频率依赖与非频率依赖性间歇性右束支传导阻滞并存一例

患者女性,62岁。临床诊断冠心病。心电图示窦性心律,心率88次/分时QRS波呈右束支传导阻滞图形,室性期前收缩长代偿间期后窦性QRS波右束支传导阻滞图形消失。但其心率及PR间期均不变时,亦可见右束支传导阻滞图形与正常QRS波交替出现,考虑右束支同时存在快频率依赖性阻滞和非频率依赖性阻滞,其机制可能与蝉联现象有关。     

房性期前收缩揭示右束支3相传导阻滞l例

患者男性,28岁。因心悸、胸闷5天来院就诊。发病前半月曾有“感冒”史。体检:T36.5℃,BP120/70mmHg,心率64次/min,心律齐,心音正常。临床诊断:病毒性心肌炎,心律失常。心电图(图1A)示:基本节律为窦性,P-P间期规则,为0.94s,QRS时间0.10s,Ⅱ导联可见第4、8个激动提前出现,P'波及P-R间期与窦性激动相同,但QRS波群呈完全性右束支传导阻型,为发生于舒张晚期的房性期前收缩,有完全代偿间期,考虑为右束支3相传导阻滞。注射阿托品1mg后(图1B)可见P-P间期规则,为0.80s,QRS波群全部呈右束支传导阻滞型。治疗后再次复查心电图(图1C)示心率60…     

房室双腔起搏伴一度心房传出阻滞及假性室性融合波

患者男性。68岁。临床诊断：病态窦房结综合征、窦性心动过缓、窦性停搏。双腔起搏器入术后3年。查心电图示：心房起搏心律。起搏间期固定为780ms。起搏频率77次／分。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6导联P′波直立．aVR、V1～V3导联P′波倒置。心房起搏电极位于右房上部。P′-R间期0．21s。一度房室传导阻滞。心室起搏脉冲落入QRS波群之中,形成假性室性融合波。标肢体导联R＋S〈0．5mV。     

表现为逸搏的室性并行收缩

患者男,60岁,临床诊断:冠心病。有完全性右束支传导阻滞史10年。心电图(附图)示窦性心律,P-P间期规则,心率72次/min。QRS波群形态有4种:(1)基本QRS波群为完全性右束支传导阻滞图形,(2)提前出现宽大畸形的QRS波群为室性期前收缩,(3)期前收缩后延迟出现的QRS波群颇似室性逸搏,呈左束支传导阻滞型,但“逸搏”无固定偶联间期,Ⅱa的R_9-R_(10)、Ⅱc的R_7-R_8和V_1导联的R_3-R_4是短的异位周期,间期为1.10s,其余的长异位周期是短周期的倍数,(4)窦性与“逸搏”冲动形成的室性融合波(F)。心电图诊断:窦性心律,完全性右束支传导阻滞,频发室性期前收缩,以逸搏形式表现的室性并行收缩(可能与右束支传导阻滞有关)。 讨论 通常所见逸搏的心电图表现为:逸     

双重性室性逸搏伴正常化的室性融合波群

患者男,68岁,因意识模糊、大小便失禁1天入院。有原发性高血压、冠心病史10余年。心电图(附图)见P波规律出现,频率115次/min,P波落于心动周期的不同时相,与QRS波群完全无关,为三度房室传导阻滞。QRS波群呈现3种形态:(1)完全性右束支传导阻滞(附图上行R_1、中行R_6、下行R_4);(2)完全性左束支传导阻滞型(附图上行R_(2、4、6)、中行R_(1—4)、下行R_(1、2、5、6);(3)中间型(附图上行R_(3、5)、中行R_5、下行R_3),形态时限正常。上述3种QRS波群间断出现,R-R基本规则,频率58—65次/min,考虑为加速性室性逸搏心律,右束支传导阻滞型QRS波群提示冲动源于左心室,左束支传导阻滞型则来自右心室,形态正常的QRS波群为前二者同步激动心室所致的正常化室性融合波群。心电图诊断:窦性心律,双重加速型室性逸搏心律伴正常化的室性融合波群,三度房室传导阻滞。     

颅内出血致心电图改变酷似室性心动过速3例

例1患者女性，44岁。因头痛、呕吐3h伴抽搐1次入院。体检：BP180／135mmHg。心率120次／min，心律齐，未闻及病理性杂音。头部CT示：蛛网膜下腔出血。次日头痛加剧伴非喷射性呕吐及神志模糊等。急查心电图（图1A）示P波不易辨认，心室率157次／min，QRS波群增宽，呈完全性右束支传导阻滞＋左前分支阻滞型，酷似室性心动过速。心电监测（图略）可见心率昼夜波动为125～170次／min。第3天再次心电图复查（图1B）可见窦性P波顺序出现，且高大，心率115次／min，QRS波群仍呈完全眭右束支传导阻滞型，宽大程度减轻，左前分支阻滞型消失。心电图最后诊断：窦性心动过速，完全眭有束支传导阻滞伴左前分支阻滞。