数字选项式书写法用于一般护理记录单的探讨

目的探索一种简便有效的《一般护理记录单》的书写方法。方法分别从“数字选项书写法”及“汉字书写法”的《一般护理记录单》中随机各抽取100份,进行书写质量、规范性、可认度、省时间和提示作用4个项目的评定,并测定5个病区护士用2种书写方法的书写时间。结果“数字选项书写法”比“汉字书写法”可节省时间63％-75％;“数字选项书写法”记录方法的规范性质量认定平均为98.57分,“汉字书写法”为92.76分;“数字选项书写法”的可认度为97.8％,“汉字书写法”的可认度为91.1％;同时,还因选项内容印在记录单上,起到了很好的提示作用。结论“数字选项书写法”省时省力、简明规范、可认度高、提示作用好。采用“数字选项书写法”是目前护理人力与3--作量脱节状态下,一种较为简便有效的《一般护理记录单》的书写方法,尤其适用于二级乙等以下医院的一般住院患者的护理记录。     

产科护理记录单的设计与应用体会

为规范简化产科护理记录,提高书写质量,在前期现状调查研究的基础上,针对存在问题,根据临床实际,规范产科护理评估关键要素,取消不必要的记录单,设计了产前、产时、产后护理记录单,采用时点法填空记录。经临床应用,效果较好,既节省护士记录时间,又提高护理文书书写内涵质量。     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

表格式护理记录单在骨科护理中的应用

在传统的护理病情记录单的基础上进行改进,吸取其实时性,根据骨科特点设计表格式护理记录单.记录单具有实用性、可操作性的特点,同时体现了及时、动态、连续性护理,简化了护理书写工作,符合新条例的护理病例书写规定、具有法律效应.在提高护理记录质量的同时,有效提高了临床护理质量.     

护理记录单书写缺陷分析及对策

2006年1月-12月，我们对600份护理记录单进行书写缺陷分析，并提出对策。现报告如下。     

表格式护理记录单在眼科的应用

目的探讨表格式护理记录单在眼科的临床应用效果。方法 2010年5-6月,采用传统和表格式记录单对我院眼外伤科住院患者50例,同时病情变化及护理的相关内容等进行记录,比较采用不同记录单进行记录所用的时间及效果。结果应用表格式护理记录单进行记录的时间明显短于传统护理记录单(P<0.05),漏记率明显低于传统护理记录单(P<0.05)。结论表格式护理记录单的应用,有利于缩短护理人员的书写时间、提高工作效率及工作质量,值得在临床推广应用。     

表格式记录单在护理工作中的应用

根据妇科特点设计一系列实用性强的表格式记录单,包括妇科患者护理记录单、妇科中夜班接班记录单、妇科急诊抢救护理记录单及妇科特殊检查送检回收登记单.使用表格式记录单,简化了护理书写工作,避免了重复的书写劳动,在提高护理记录质量的同时,有效提高了临床护理质量.     

护理记录单书写存在问题与对策

自2007年6月始，我院实施护理记录单书写，现将书写中存在的问题进行分析，并提出有针对性的对策，效果满意。现报告如下。     

表格式记录单在神经外科护理应用中的效果评价

[目的]探讨表格式护理记录单在神经外科一级护理病人管理中的可行性应用。[方法]将在神经外科收住的165名一级护理病人分为两组,实验组使用表格式护理记录单记录,对照组使用传统型文字护理记录单记录,对照两组记录所需时间和护理记录质量以及病人的满意度。[结果]实验组记录所需时间明显低于对照组,护理文书书写质量优于对照组,病人对护士的满意度明显高于对照组。[结论]表格式护理记录单缩短了记录时间,能全面的体现神经外科的病情观察要点、突出以病人为中心的护理理念,值得推广。     

表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用

[目的]探讨表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的作用。[方法]依据2003年《广东省病历书写规范》和2009年广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》（专科篇）的要求,自行设计了6种白内障手术表格式护理记录单,在大批量白内障防盲手术病人中使用。[结果]表格式护理记录单指引式的书写方式有效缩短了书写时间,提高了护理工作效率,确保了医疗护理安全。[结论]表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用,可优化护理工作流程,保障病人安全。     

综合性医院产科固定小组制护理模式应用研究

目的研究综合性医院产科固定小组制护理模式的实际运行效果和经验,解决产科护士分级次使用和管理难题。方法选择某院2007年7月-2009年6月产科在职的全体护士,比较实施固定小组制护理模式前后1年的护理质量、护士满意度、产妇满意度。结果实施固定小组制护理模式后护士满意度、产妇满意度、护理质量均较实施前有所提高,差异有统计学意义（P〈0．05或〈0．01）。结论综合性医院产科实施固定小组制护理模式解决了护士的分级使用问题,有利于提高护士和产妇满意度,提高护理质量,降低护理风险。     

爱婴医院产科整体护理初探

重点介绍了爱婴医院产科实施整体护理的做法。对病人实行全方位及全程优质服务，融产科及儿科护理、健康教育为一体，以满足病人生理及安全的需要。建立产后联系卡，对出院产妇由助产士定期进行巡回指导和健康检查。实施１ａ来，产科质量明显提高，平均住院日缩短１．２ｄ，院内感染率下降１％，病人满意率由原来的８５％提高到９８％。     

护理记录书写中常见的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分,也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据.为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现问题的原因,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量.     

实习护生护理病历书写中存在的问题及其对策

20 0 1年 8月— 2 0 0 3年 6月我科共接受高护临床实习生 5 9名 ,按照实习大纲要求 ,每位护生必须在出科前完成一份整体护理病历。根据实习大纲 ,我科要求每位实习生完成一份个案护理病历 ,本文对 5 9份病历进行质量分析 ,现报告如下。1　一般资料1.1　个案病历构成　病史、辅助检查、功能型健康型态评估、护理问题 (PIO记录 )、健康教育。1.2　个案病历分布情况　高血压、冠心病 3 1例 ;慢性支气管炎肺气肿 11例 ;糖尿病 3例 ;脑血管意外 10例 ;其他 4例。1.3　实习生情况　均为全日制护理大专毕业实习生 ,实习期 4周 ,实习结束前 3d上交…     

呼吸科危重患者护理记录质量分析

目的探讨呼吸科危重患者护理记录的质量建设,找出存在的问题。提出提高护理记录质量的措施。方法回顾分析我院2003年1月至2008年12月呼吸科危重患者出院病历468份,随机选取其中120份护理记录进行分析。结果2006年以后护理记录客观简捷,页面比较整洁规范、记录单种类有所减少;但是护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。结论严格参照《病历书写基本规范》的要求完善具有呼吸科危重患者特色的护理记录,培训护士书写能力,从而进一步提高护理记录质量。     

护理记录单书写存在的问题及原因

《医疗事故处理条例》规定,病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等,它们在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。护理记录单书写从形式到内容均面临许多问题,如医护记录时间不统一,护理记录书写不及时、不完整、字迹不清楚、内容不连贯、重点不突出等。其原因有医护之间缺乏沟通;病情观察不严密;记录简单不准确;法制观念淡薄等。     

整体护理在普通外科的实施

整体护理在普通外科的实施ＣａｒｙｉｎｇｏｕｔＨｏｌｉｓｔｉｃＮｕｒｓｉｎｇＣａｒｅｉｎｔｈｅＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ路贵英张平张丽霞朱风杰ＬｕＧｕｉｙｉｎｇ，ＺｈａｎｇＰｉｎｇ，ＺｈａｎｇＬｉｘｉａｅｔａｌ（ＳｉｐｉｎｇＣｅｎ...     

对儿科归档病历中护理记录存在的质量问题分析及对策

目的:找出儿科归档病历中护理记录存在主要共同问题,针对问题提出应对方法,进一步提高护理质量。方法:随机抽取儿科归档护理记录200份,将所存在问题合并归类,然后就问题共性进行分析。结果:在200份护理记录中发现问题316处,占抽查病历的93%。结论:严格护理记录书写规范是保证护理记录真实有效的必要手段。     

眼科251份护理病案质量缺陷的分析

目的 :减少护理病案质量缺陷 ,搞好护理病案管理工作。方法 :抽查 2 5 1份出院护理病案 ,找出个性和共性的问题 ,采取针对性措施。结果 :护理病案质量缺陷与工作责任心不强有关。结论 :对护理病案进行全程质量控制 ,是搞好护理病案管理工作的有效方法。     

举证倒置下完善护理文书书写的探讨

从 2 0 0 2年 9月起 ,一旦发生医疗纠纷 ,医院须自证无错 ,即必须承担举证责任 ,否则医院就应该承担相应的法律责任 ,这在诉讼证据上称为举证责任倒置[1,2 ] 。《医疗事故处理条例》第二章第 10条规定 :病人有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料[3 ] 。这就表明 ,一旦发生医患纠纷需要由医院提供法律证据 ,而此时各种医疗文书将是举证倒置中的最重要证据。医疗文书包括医生的治疗记录…