Prise en charge des perforations coliques au cours de la coloscopie en 2009

Objectives

Colonic perforations during a colonoscopy can occur when there is excessive pressure on the colonic wall, during a therapeutic procedure (coagulation, polypectomy, mucosectomy) or by a reaction secondary to the use of a high frequency current in the colon with persistency of fermentation gas. It is very rare, about 2 %, and sometimes even between 0.5 and 1 % during screening colonoscopies in subjects at average risk of colorectal cancer. The purpose of this review is to discuss existing arguments and objectives in order to position endoscopic treatment with clips compared with a standard surgical approach.

Methodology

Standard treatment is surgery and is associated with mortality ranging between 3 and 10 %: The procedure is a single suture in 1/3 of cases with the risk of temporary or permanent stomy ranging from 11 to 39 %.

Results

The first endoscopic closure with clips was conducted in 1997 and since then 84 cases have been reported in the literature. A successful closure with clips was described in 69 to 100 % of cases for the largest series but this success only represents a sub-group of patients only representing 19, 56 and 90 % of 23 to 30 perforations recorded in the three largest series. Endoscopic closure can only be considered if diagnosis is made during a colonoscopy with excellent colonic preparation, total exsufflation towards the end of the closure and accurate marking of the anatomical site of the perforation closed with clips. However, treatment relies on medical-surgical monitoring and approach; the discovery of a pneumoperitoneum in an asymptomatic patient is not a formal indication for surgery. All perforations whose diagnosis is delayed are generally associated with abdominal or peritoneal symptoms, which is an indication for surgery.

Conclusions

The perfection of endoscopic closure equipment or suturing paves the way for considering a change to this algorithm. However, treatment will always be based on the need to recognise the perforation during the initial colonoscopy and to have cost-effective equipment to treat these perforations; the circumstances of which mean that they cannot be secondarily treated by a referring centre.     

Traitement morphinique au long cours de la lombosciatalgie chronique rebelle

Résumé  L'objectif de cette étude est d'apprécier les avantages et inconvénients d'un traitement morphinique poursuivi au long cours par voie orale chez des patients lombosciatalgiques chroniques. Chez ces patients, l'indication d'un traitement morphinique a été posée au terme d'une enquête diagnostique et évaluative multidisciplinaire, mais aussi à l'issue d'une prise en charge rééducative globale adaptée. Cette étude rétrospective a été réalisée auprès de 19 patients (age moyen: 51 ans). Les lombosciatalgies sévères évoluaient depuis 44 mois (extrêmes: 9 mois-7 ans) et persistaient après un geste chirurgical chez 16 patients. Cette morphinothérapie a toujours été poursuivie par voie orale, par sulfate de morphine à une posologie moyenne quotidienne de 160mg (60–450mg). Les résultats de ce traitement morphinique, poursuivi durant une durée moyenne de 15 mois (5–36 mois), ont été appréciés de manière bi-modale, c'est-à-dire au plan médical et au plan psychologique, ceci en terme de soulagement, mais aussi d'incapacités et de qualité de vie. La morphinothérapie orale permet un soulagement global estimé par le patient à 50%; les bénéfices en termes d'incapacités restent modestes; plus significatives sont l'amélioration de la qualité de vie, ainsi que la restauration de l'état thymique. La poursuite au long cours de ce traitement morphinique, malgré les effets secondaires surtout cognitifs, représente un argument supplémentaire en faveur de la persistance d'une composante nociceptive sévère probablement pluri-factorielle chez ces patients lombosciatalgiques chroniques. Les douleurs apparaissent d'autant plus sévères qu'elles sont la plupart du temps amplifiées par des facteurs émotionnels, thymiques et socio-professionnels réactionnels. A partir de ces observations et à l'aide d'une revue de la littérature, les auteurs tentent de préciser les prérequis ainsi que les règles d'utilisation de la morphine chez les patients lombosciatalgiques chroniques. Une telle alternative thérapeutique doit demeurer exceptionnelle et surtout ne pas dispenser d'une prise en charge combinée rééducative et psychologique, souvent performante.      

Les douleurs au cours de la sclérose en plaques

La sclérose en plaques (SEP) s'accompagne fréquemment de douleurs. Certaines sont liées directement au processus lésionnel et de mécanismes neurogène, d'autres sont les conséquences indirectes de la maladie. Ces douleurs aggravent le handicap de ces patients en particulier sur le plan profesionnel. La prise en charge des douleurs de la SEP nécessite dans un premier temps de déterminer le(s) mécanisme(s) de la douleur (neurogènes paroxystiques et continues; crises toniques; douleurs des poussées; spasticité (contractures), ou douleurs secondaires (lombalgies, douleurs, coliques, etc.) et enfin les douleurs iatrogènes. La deuxième étape consiste à administrer un traitement adapté à ce(s) mécanisme(s) et à prendre en charge les facteurs associés. Le traitement des douleurs neurogènes paroxystique repose sur les antiépileptiques. La carbamazépine est utilisée en première intention. Le clonazépam est très utile en cas de crises nocturnes. La gabapentine et d'autres anti-comitiaux ont été proposés récemment dans cette indication. Le traitement des douleurs neurogènes continues par les tricycliques est souvent décevant et pose des problèmes spécifiques liés aux troubles vésicaux. Une approche globale est nécessaire. Les crises toniques douloureuses sont traitées essentiellement par les anti-comitiaux. Les douleurs des poussées sont traitées par le traitement cortico?des de la poussée. Les douleurs liées à la spasticité peuvent nécessiter le recours au baclofène intrathécal en cas d'échec des antispastiques. Les douleurs iatrogènes peuvent être évitées dans certains cas par une prévention spécifique (douleurs des ponctions lombaires, douleurs aux points d'injection des traitements par interféron).