书写护理记录存在的问题及对策

卫生部和国家中医药管理局于2002年8月印发的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）在第三十二条规定护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，并对其记录内容作了明确要求，这是我国卫生主管部门首次把护理记录纳入病历管理，不仅有规范书写的原则，也有了法规依据。该《规范》自2002年9月1日实施至今已逾3a，护理记录书写情况及质量如何？笔者近年来有机会到省、内外多家医院参观、学习和检查，并阅读过几份医疗事故鉴定提供的护理记录单，对护理记录书写的现状深表忧虑，现将主要存在的问题分析如下。     

临床护理记录常见的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。若一旦有医疗纠纷，医院必须举证责任倒置，否则承担相应的法律责任，这就要求护理记录要真实、准确、及时、字迹清楚完整地反映患者的情况。然而，在工作中对临床住院部分病历护理记录调查中发现，     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录反映了护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是诊疗记录的一部分。自2000年9月“医疗事故处理条例”正式出台，护理病历不仅作为一种医疗文件，还可以作为法律依据，为此适应新的医疗法规要求，避免因护理记录不规范而引起的医疗纠纷，我科自2004年起对护理记录不断进行改进和完善，确保护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。     

366份护理记录中存在的问题及对策

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据,从而也提示护理记录更需有其科学性、真实性和准确性。为提高护理记录质量,防范医疗事故     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病原菌治疗与护理的全过程，反映了病人病情的变化，是具有法律有效的依据。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多镒质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。     

加强法律意识规范护理记录防范医疗纠纷

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》实施以来.医疗卫生环境发生了重大变化,护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理话动的真实反应,已不仅是诊疗所需的依据和衡量护理质量的标准,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律依据,护理记录从内容到形式都面临许     

提高法律意识完善护理记录缺陷的方法与对策

护理记录是病案的重要部分，是衡量护理质量好坏的重要标志之一。护士在书写护理病历时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》出台以后，对护理记录的书写提出了更高的要求。病历的书写质量和病案管理有了法律、法规、的保护和监督，因此对于护理记录尚存的问题及缺陷护士必须给予充分的重视，提出如下问题及对策。     

护理记录中的安全隐患及管理对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录单。在医患之间因医疗问题发生纠纷时，护理记录的作用显得更为重要，因此提高护理记录质量，在防范医疗纠纷中具有越来越重要的法律意义。现就本院2006年1—6月护理记录中存在的不安全因素进行分析，并提出管理对策。     

新形势下护理记录中存在的问题及管理思考

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映.它不仅是衡量护理质量、提供诊疗依据，同时也是医疗保险部门付款的依据，而且更是《医疗事故处理条例》（《条例》）所规定的法庭证据.随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施后，医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，为适应新形势，笔者结合现阶段护理记录中存在的问题，谈谈护理管理。     

护理文书缺陷分析及干预对策

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据。因此，我们必须客观、真实、准确、及时、完整的写好护理文书。为提高护士书写护理文书的水平，我院随机抽查2006年8月-2007年10月归档护理文书820份，     

护理文书管理体会

《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1],足见护理文书在医疗文件中所占的分量。所以护理文书规范与否、质量高低,一方面反应出护理质量的高低,另一方面也体现护理管理者作用发挥的如何。因此,我们护理部采取切实有效的措施,狠抓了护理文书管理工作,使我院护理文书质量有了很大提高。1实行“三…     

护理记录存在的问题及相关对策浅析

护理记录是护理病历的重要组成部分,病历内容不仅是检查护理质量的资料,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据。护理记录单分为一般患者记录单和危重患者记录单,它应是综合患者病情变化及护理的全过程。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2003年开始,护理记录随病历归档,做为法律举证的重要依据。因此,护理记录的质量不容忽视,应规范、准确,在提高护理质量的基础上翔实记录,以保证护士和病人双方的合法权益。1正确的记录方法1.1根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》及文件汇编中护理文件书写规范的要求,制定相应…     

护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

危重患者护理记录单书写存在的问题及对策

随着社会的发展,我国的法律建设日趋完善,人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》,一方面加大了对患者的保护,但从另一方面来看,也强化了医疗机构及医务人员的责任。医疗事故举证责任倒置的出台,医护记录在医疗纠纷处理中的重要作用更加凸显。它是处理医患关系、医护关系的重要证据。要求护理记录必须客观、真实、及时、完善,无疵可挑。为此对我院危重患者护理记录进行认真分析,并提出管理对策。     

表格式护理记录在临床中的应用

护理记录是对患者住院期间医疗护理过程的客观记录及真实反映,它不仅反映书写者的业务能力和工作态度,同时也是司法部门判定医疗事故的重要依据。为提高护理记录的客观、完整、科学性,方便临床护理工作,减轻护士负担,提高工作效率,我院自行设计了一般患者首次护理记录和出院护理记录,以及表格式术前护理记录、术后护理记录,经过实践与修改,日趋完善,现对该表格进行简要介绍。1表格式护理记录的主要内容包括入院首次护理记录、出院护理记录、手术前护理记录、手术后护理记录。1.1首次护理记录即入院护理记录,是护士对入院患者(家属)可通过观…     

透过网络调查浅析医疗事故纠纷常见原因和解决方式

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施以后，医疗事故技术鉴定工作交由医学会组织。新的鉴定工作与以往大不相同，我们在业余时间开办了“医疗事故技术鉴定网”，在宣传卫生政策法律法规、介绍鉴定程序同时，开办了留言版。本文通过对来访咨询人员的调查，分析医疗纠纷的起因，探讨处理对策。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理行为的唯一载体,《病历书写基本规范》从法律上明确了"护理记录"是病历的重要组成部分,在举证责任倒置下,一旦发生医患纠纷,"护理记录"就是维护医护人员合法权益的依据 [1].但有些护理人员缺乏防范意识,没有充分认识到护理记录的重要性,在临床护理记录方面存在着诸多缺陷,失去了举证责任倒置的法律依据.防止不必要医疗纠纷和医疗事故的发生,提高护理记录书写质量,是护理工作中重中之重.     

内科护理记录存在的问题及改进方法

护理记录是指自患者人院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。在《医疗事故处理条例》出台后,护理记录确定为病人有权复印的客观病历资料,成为护患双方举证的依据,从而也提示了护理记录更需要有其科学性、真实性和准确性。我院白2007年学习了自治区护理质控中心《护理文书书写指南》,一年后,对内科在架病历中护理记录进行抽查分析,找出存在问题,以达到持续改进之目的。     

护理记录缺陷分析及防范对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是《医疗事故处理条例》明确规定病人可复印的文件资料,是处理医疗纠纷的重要法律依据,它不仅体现了护理人员的技术水平,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据。鉴于其重要性,笔者随机抽查了我院2004年1月～12月份护理记录200份,     

医疗事故技术鉴定费支付办法几个问题的探析

医疗事故技术鉴定费支付办法存在一些不完善问题。一是人民法院在审理医疗事故纠纷案件时，往往以举证责任倒置为由，要求医疗事故技术鉴定费完全由医疗机构承担，这样处理显示公平；二是对医疗事故的等级及责任程度进行鉴定由谁付费无法可依，《医疗事故处理条例》中医疗事故鉴定费支付原则应延伸到对医疗事故等级及责任程度的鉴定；三是再次医疗事故技术鉴定鉴定费如何支付无章可循。建议最高人民法院或其他有权部门能出台司法解释或做出明确的规定。