护理电子病历缺陷及对策

临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。与手工书写护理病历相比,电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率,且电子护理病历可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历,我科作为试点科室,在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的缺陷,现总结如下。     

护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策

目的探讨护理电子病历记录中的缺陷问题与管理对策，制定病历的书写规范，有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取350份出院病历，针对病历书写规范、标准客观真实准确、连贯书写等各项记录内容的分析，对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处，包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉，护理记录无重点突出，复制粘贴现象明显，不能发现实际问题，缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识，建立健全电子病历管理制度，实行病历全程质检，增强护士法制观念，规范电子病历书写，是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

电子护理病历书写缺陷及质控对策

总结电子护理病历书写缺陷,并提出相应的对策。电子护理病历书写存在的缺陷主要是错别字、书写不规范、缺签字、复制及粘贴医生书写的内容等。质控对策为提高护士的安全、法律及自我保护意识,加强与信息系统工作人员、医生沟通,对护士加强电子病历系统操作的培训,规范电子护理文书的书写及运行,以提高护理病历书写质量。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的:总结护理电子病历书写缺陷,并提出相应的对策,提高护理电子病历书写质量。方法:针对920份出院病历各项护理记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。结果:护理电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重、记录缺少专科护理措施、观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。结论:提高护士的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善护理电子病历质量控制系统,提高护理电子病历书写及内涵质量。     

死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷,制订相应对策.[方法]回顾性分析2009年1月-2009年12月医院归档死亡病历175份.[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份.[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷,应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制,同时建立院级护理文书书写指导小组,开展护理病历讲评活动等措施.     

日间病历护理文书缺陷分析与对策

患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录，这种病历称一日病历或日间病历。日间病历的患者一般有以下3种：一种是病情急、重，由于病情发展快，相当一部分患者入院不到24h就死亡；一种是病情急，但是经过抢救治疗，很快就会恢复而无需住院治疗的病例，如消化内科收治的乙醇中毒的患者；另一种是患者受经济条件限制。如一些需要做化疗的患者，入院前在门诊做完各种检查，入院当天化疗后即要求出院的。     

护理病历的记录缺陷分析及防范措施

本文通过对1976份护理病历不定期的抽查，发现了存在不同程度的书写缺陷。分析导致这些缺陷是由于护理人员责任心不够，法律意识不强等引起。一旦发生医疗纠纷，该护理记录缺陷将使医院处于被动地位，对此提出加强护理人员素质培训，加强法律意识，狠抓病历的环节检查，严格执行护理文件书写规范。     

护理电子病历的缺陷与干预对策

目的探讨护理电子病历应用的缺陷与干预对策。方法随机抽查200份出院病历,根据病历书写规范的标准及电子病历管理要求,分析应用过程中出现的缺陷。结果护士对电子病历的应用程序、汉字输入不熟悉;无严格实行分级授权制度;法制观念淡薄;护理记录无突出重点有复制粘贴现象;病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。结论强化电子病历相关知识培训,加强病历安全系统管理及监督,实行病历全程质控,是减少应用缺陷和提高病历质量的有效方法。     

护理文书缺陷分析及对策

对2002年9月～2003年6月抽查的3284份病历进行护理文书缺陷统计分析，发现有194份病历的缺陷中存在着不利于拳证的潜在因素。分析了这些缺陷与举证不能的关系，并提出对策：①加强法律知识教育，提高护理人员的证据意识；②改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理；③严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。     

护理文书书写中常见缺陷原因及对策

护理记录是临床护理工作中重要组成部分,在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中起着重要作用[1].为进一步提高护理文件书写质量,防范医疗护理纠纷,我院通过护士长对在架病历的抽查,并查对患者,分析缺陷原因,提出对策,提高了护理文书书写质量.现报告如下.     

电子病历护理记录缺陷分析及预防对策

电子病历(Electronic medical recored )是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理,并客观记录的一套软件系统,具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源^[1]。     

县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录[1].随着<医疗事故处理条例><病历书写基本规范>的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨.     

护理记录中常见缺陷分析及应对措施

护理记录分为一般病人护理记录、危重护理记录和手术记录.护理记录指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.我院推行护理记录2年多时间,在护理记录的书写过程中有一些缺陷问题,使护理文书记录质量出现一些偏差,也反映出护理质量的缺陷.现就这些缺陷进行分析,并提出应对措施.……     

精神科护理存在的伦理缺陷及对策

护理工作本身是一种体现为病人、为社会服务的道德内容,它的实质是珍视生命、关爱生命、完善生命,尊重人的尊严和权利,为病人、家庭、社会提供优质的健康服务[1].随着护理理念的更新和<北京市精神卫生条例>的出台,人们的传统价值观和伦理观受到很大冲击,护理人员已经从关注病人的疾病过渡到注重患病的人.尽管如此,在临床护理工作中,由于护理人员的伦理意识淡薄,仍然存在伦理缺陷.     

现行护理信息管理系统运行中的缺陷分析与对策

为了提高现行护理信息管理系统的实用性,适应数字化医院护理学科的发展,在护士站中增加病历浏览窗口,研制开发一体化护士工作站,整合各个护理工作模块,全面权衡各种护理工作的工作量权重并统计,做好护士电子签名的管理.为临床护理工作及决策管理提供了依据,并为数字化医院中护理学科的发展提供更广阔的前景.     

护理记录中潜在的法律问题及对策

为了提高护理记录书写中的法律意识,本文分析了护理记录中存在的一些不利于举证的潜在因素及种种缺陷,针对目前《医疗事故处理条例》要求举证责任倒置的形势,提出对策,以规范护理记录。     

护理记录书写中的问题及应对措施

护理记录是病历的重要组成部分 ,也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求 ,通过对护理记录进行检查 ,分析护理记录出现问题的原因 ,探讨护理记录改进措施 ,以不断提高护理记录质量。     

护理电子病历常见问题分析及对策

[目的]探讨护理电子病历应用中的常见问题与解决办法。[方法]根据病历书写规范和电子病历要求,随机抽查60份出院病历,分析应用过程中出现的问题及原因。[结果]护士对电子病历应用和汉字的输入不熟悉,分级系统不严格,法律观念淡薄,护理病历重点不突出．复制现象频繁,电子病历的质控效力减弱。[结论]强化电子病历相关知识培训,加强病历安全系统管理及监督,实行病历全程质量控制,是减少应用缺陷和提高病历质量的有效方法。     

护理电子病历常见问题分析及对策

[目的]探讨护理电子病历应用中的常见问题与解决办法.[方法]根据病历书写规范和电子病历要求,随机抽查60份出院病历,分析应用过程中出现的问题及原因.[结果]护士对电子病历应用和汉字的输入不熟悉,分级系统不严格,法律现念淡薄,护理病历重点不突出,复制现象频繁.电子病历的质控效力减弱.[结论]强化电子病历相关知识培训,加强病历安全系统管理及监督,实行病历全程质量控制,是减少应用缺陷和提高病历质量的有效方法.     

护理记录中存在的问题及对策

随着我国经济和社会的发展,社会主义市场经济的建立,法律制度日益完善,人民群众的法制观念不断增强。医疗行业属于高风险行业,疾病种类繁多,情况复杂,病人情况各异,个体差异较大。医疗纠纷也越来越被社会关注,病人处于相对弱势地位。因此,社会对医疗卫生系统的要求高于其他行业