严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

网上在线讲评病历的做法和体会

医疗质量管理对提高医院的整体医疗水平起着至关重要的作用。对在院病历的检查是加强医疗质量管理的重要措施之一。我院从2002年开始利用“军卫一号”工程的信息网络，对全院医生每月组织一次实时在线网上病历讲评，克服了电子病历给医疗质量带来的新问题，对提高医疗环节质量起到了很好作用。     

我院加强医疗文书内涵建设的做法

我院在病历质量检查的基础上。全面加强医疗文书内涵建设。从传统的重点查病历质量延伸到所有医疗文书。从单一检查扩展到质量管理系统。从单纯检查病历的“完整性”、“及时性”和“整洁性”扩大到全方位、多层次的内涵质量建设。医疗文书是指医务人员在医院从事合法诊疗、护理、预防和检疫等医疗活动中，按照有关法律、法规及技术规范，     

2007年长沙市某医院病历质量及影响因素分析

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;不但为医疗、科研提供极其宝贵的基础资料．也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据。医疗质量是医院的生命线,是医院的核心竞争力,     

谈谈病历书写规范

病历是病人的医疗档案，是医疗、教学和科研的重要资料，是法律和民事纠纷的依据。通过病历和统计分析、可以反映管理水平，了解病人病情和诊疗过程，总结临床经验、摸索规律，提高医疗水平，培养医护人员。如果把医院比作一个工厂，而病历则是工厂的产品。由此可见，病历在医疗工作中的重要地位和作用。它不仅为医、教研、防疫的管理工作提供原始信息，也为解决医疗纠纷以及伤残鉴定工作提供法律依据。     

病历全面质量管理的探讨

病历是记录患者在医院住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理全过程。作为医疗活动的图文载体,病历因具有可回溯、可验证等法律文书的特点,成为医疗质量控制的重点。病历质量是一个单位医疗质量的重要体现,但并不能涵盖医疗质量的全部。临床医疗的核心目标是优质诊疗质量的达成,     

开展“医院管理年”活动，抓住病历质量不放松

2005年，国家卫生部决定在全国范围内开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动。地处陕西南部巴山深处的镇巴县人民医院李院长，在认真学习部、省、市有关开展医院管理年活动精神的同时，带领院领导一班人深入基层开展调查研究，夯实医护质量基础，认为病历质量不过硬，搞医院管理年活动，医院要发展是一句空话，必须从每个小的管理环节作起，咬住抓病历质量不放松为切入口，全面抓好医疗安全、医护质量工作。     

病历的延伸

在发生与处理医疗纠纷时,病历是判定医患双方责任的重要法律依据。因此,规范病案书写,提高病历质量,是防范医疗纠纷、维护医患双方合法权益的重要环节。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,病历的书写是医务人员通过问     

浅谈手术签字与知情同意权

知情同意制度是医院一项十分重要的医疗工作制度．尤其目前“举证责任倒置原则”的环境下．各医院更应该重视知情同意制度的执行。知情同意分为口头、书面两种告知形式．在医疗活动中，手术前谈话是十分重要的知情过程．也是外科手术病人病历中不可缺少的重要内容。同时更重要的是用书面形式征求、体现、维护病人的知情同意权，保护医患双方的利益。     

从电子病历的应用谈医疗的发展

目的讨论医疗仪器在未来医疗中的的作用。方法回顾电子病历在中外医疗的发展,展望未来医疗。结果医疗仪器的使用要有节制,是以更好的促进卫生事业发展。结论电子病历及其他仪器的产生对于未来医疗体制的改变起着很重要的作用。     

医院病历档案管理存在的问题及改进措施

医院的病历档案是医院医疗活动的重要原始记录,是医疗、教学、科研的第一手宝贵资料,所以医院病历质量管理是医院管理中一个不可或缺的重要组成部分,是提高医学发展水平和提升疾病诊治质量的核心之一。     

浅谈提高病历书写质量的几点认识

病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料；在书写的过程中应当客观、真实、准确、及时、完整；作为医疗工作，加强病历书写的质量是保证医疗安全的前提，以减少医患纠纷的发生，医生应从病历书写基本点入手，避免诸多被动因素。     

做好医疗消耗器材采购工作的几点体会

医疗消耗器材是医院顺利开展医务活动的重要保证，在医院物资采购中占有相当份额，保证消耗器材的质量，采购到价廉物美的产品，保障好临床一线科室的需要是一项重要的工作。新的《医疗事故处理条例》的实施，对确保医疗安全提出了新的要求，举证倒置，更要求医院在医疗过程中做到有据可查。然而，在相当多     

也谈电子病历

1概述电子病历(Electronic Patient Record,又称Computer-based Patient Record)是以病人为中心的、完整的、终身的、纵向的、多媒体的、数字化的医院成果,将传统的纸病历完全电子化,并超越纸病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和,是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料,也称“无纸化”、“无胶片化”的网文“光盘病历”。     

规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应当规范使用医学术语,文字要工整,字迹应清晰.为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.卫生部印发了<病历书写基本规范>共计38条,于2010年3月1日实施.     

浅谈使用微机书写病历的质量管理

病历书写质量的好坏，代表着一个医院整体医疗水平的高低，它不仅反映一个医生的素质和水平，同时，反映一个医院医疗质量的管理水平。因此，写好每一份病历是临床医生应具备的最基本的工作能力和道德要求，所以，我们在2004年对我院14个临床科的68位住院医师的668份病历进行了抽查，并对病历的书写质量进行了综合评价与分析，现将抽查情况报告如下。     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

家庭护士履行告知义务初探

2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》第十一条明确规定了患者享有知情权，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，并及时解答其咨询。根据这一规定，对患者的告知成为护士必须履行的一项义务。随着社区服务的广泛开展，家庭护理已成为护理工作的一项重要任务。通过采取与服务对象签订家庭服务协议书的方式，对其进行告知，     

论医疗档案的保密管理

医院的管理工作是一项复杂的系统工程。它包括医疗、护理、后勤、财务、人事、档案管理等方面。良好的档案管理是提高医院管理水平的条件之一。医疗单位要在竞争中求发展，医疗档案有着不可替代的历史和法律凭证的作用，所以加强医疗档案的保密工作，就显得有尤为重要。