评选优秀护理记录的做法与体会

随着举证责任倒置的实施,在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定:在发生医疗事故争议时,病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[1]。护理记录作为住院病历的重要组成部分,是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,具有重要的法律意义,对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任[2]。我院坚持以人为本,运用激励管理理论,自2003年6月起组织评选优秀护理记录活动,为护理人员创造了良性竞争氛围,充分调动了其书写积极性,使护理记录质量有了很大提高。1一般资料1.1全院共设有3个病区,…     

规范静脉输液护理记录的做法与体会

总结了静脉输液中规范护理记录的经验、体会。包括完善静脉输液记录的前馈控制,加强静脉输液记录的过程控制,确保静脉输液记录的终末控制。认为在静脉输液中规范护理记录,可确保静脉输液安全、及时、准确地进行,提高护理质量和病人的满意度,确保工作的可追溯性,杜绝差错事故的发生,消除护理安全隐患,为举证倒置提供法律依据。     

加强护理记录书写管理的做法和体会

总结了临床护理工作中护理记录书写存在的问题并提出加强管理和强化规范的措施。认为采取相应管理措施能有效解决护理记录书写中的问题,提高医院护理质量。     

简化护理记录的做法和体会

<正>根据国家卫生部新的《病历书写基本规范》[1]和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》[2]的精神,受重庆市卫生局的委托,由重庆市护理质量控制中心牵头起草了《重庆市护理书写规范(2010年版)》,经过1个月的试行,已于5月初正式下发执行,各级医院积极响应,总体反映实用、省时、对各级医院有指导意义。现将做法和体会介绍如下。     

直接记录法在护理记录中的运用体会

护理文件是护士对病人所进行的一系列护理活动的真实反映。从2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以后，护理工作也面临了新的挑战，体温单、医嘱单、护理记录单已成为病例的重要组成部分，具有一定的法律效力，是护方举证的重要资料，所以必须做到护理文书的记录证据化。     

《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会

目的探讨《医疗事故处理条例》实施后,改进护理记录的方法。方法依据《福建省病历书写规范》(2003年修订版),针对原来护理记录存在的问题,结合我院实际,制订了包括取消多种记录单改为单一护理记录、将所有记录直接在护理记录单上体现的制度,同时规范护理记录的书写。结果改进后的护理记录不但减轻了护士的工作量,而且提高了护理人员的法律意识,使记录内容更加全面,有利于医疗纠纷的举证和提高护理质量。结论改进后的护理记录更科学,有利于护理记录资料的保管和利用。     

临床护理记录改进的方法与体会

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是重要的法律文书[1].     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

焦点记录法在护理记录中的运用体会

通过采用焦点记录法，改变了原有的护理记录模式。既节省了护理书写的时间，减少了护理记录的页数，又能反映护理程序思维和全面真实体现护理活动，同时使护理记录更具有法律效力．     

护理记录缺陷管理与对策

目的：探讨护理记录质控缺陷管理方法，提高护理记录质量。方法：随机抽查2003年1～6月护理记录300份，对其护理记录缺陷进行评价及年度质量分析，提出管理对策，如对护士进行法律知识教育，专业知识以及护理记录相关培训等。结果：2004年同期护理记录质量较2003年明显提高。结论：完善各级质量管理，规范护理记录，对促进护理记录质量的提高起到重要作用。     

浅谈书写护理记录的体会

我院2007年全院共抽查护理病历600份,通过检查发现护士在护理记录中存在不少问题,主要问题是护理记录的原则性不强,格式、内容、专科术语的叙述不恰当;其次是没有采用PIO的格式记录,有的只记录病人每天的主诉、病情,采取的措施不及时记录,有时在记录中的措施没有真正实施到病人的身上,也没有相应的效果评价,不符合整体护理病历的格式。为了提高护理记录的质量,现笔者就如何书写护理记录总结如下。     

护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

护理记录缺陷分析与检查干预

2004年3月～2004年8月，我院护理部针对护理记录缺陷组织实施三级检查干预措施，效果满意。现报告如下。     

护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量,规范临床医疗护理行为,保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份,对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析,扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高,危重患者护理记录为最低;缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高,危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析,扣分率是一般护理记录最高,入院护理评估表最低;缺陷率是一般护理记录最高,入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习,对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。     

护理记录1000份缺陷分析与对策

书写护理记录是护理工作的一项重要内容．特别是2002-09-01《医疗事故处理条例》实施以后，当发生护理差错事故或医疗纠纷时，原始记录的书便起到证据作用。因此，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这样的护理记录才有举证价值。通过对我院2003-01～2004-04出院的病历1000份检查分析．发现一些问题，具体表现如下。     

护理记录常见问题与对策

1．1 医护记录不一致由于护理记录工作不到位，对患的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致，患出现病情变化，医生未及时给予处理，护理人员无法记录，医护之间缺乏沟通，导致病情变化的时间，用药时间，抢救时间，开具医嘱的时间不一致等。     

评选护理服务明星护士的做法与体会

目的树立以人文关怀为特征的护理理念,为病人提供个性化、人性化护理服务,提高护理质量。方法连续3年评选护理服务明星护士,并进行考核、评价、奖励等系统管理。结果科室护理各项指标(护理质量、基本理论、技术操作、病人满意度)显著上升,病人投诉率逐年下降。结论评选护理服务明星护士可以激发护士潜能,建立医院护理服务文化,提高医院核心竞争力,促进医院可持续发展。     

560份护理记录缺陷分析与管理思考

随机抽取2003-04～2004-12本院和本市2所综合性三级甲等医院住院患护理记录560份,按照卫生部《医疗事故处理条例》和辽宁省《护理病历书写要求及质量标准》等的相关规定进行检查,并及时做好整改反馈.