评选优秀护理记录的做法与体会

随着举证责任倒置的实施,在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定:在发生医疗事故争议时,病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[1]。护理记录作为住院病历的重要组成部分,是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,具有重要的法律意义,对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任[2]。我院坚持以人为本,运用激励管理理论,自2003年6月起组织评选优秀护理记录活动,为护理人员创造了良性竞争氛围,充分调动了其书写积极性,使护理记录质量有了很大提高。1一般资料1.1全院共设有3个病区,…     

一般病人护理记录书写质量管理探讨

随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定：在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。护理记录作为住院病历的重要组成部分，是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录，一般病人的病情、治疗、     

护理文件中潜在的法律问题与对策

《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印客观性病历资料[1] ,而体温单、医嘱单、护理记录单、特护单等护理文件均属客观性病历资料范围。护理文件无疑在医疗事故处理中起着举足轻重的作用。因此 ,探讨存在于护理文件中潜在的法律问题 ,分析护理文件书写质量与法律责任的关系 ,提高广大护理人员的法律意识及在护理工作中防范风险的能力 ,是摆在广大护理管理工作者面前亟需解决的问题。1　临床资料我院护理文件质控组抽查了 2 0 0 2年 4月至 6月全院病历 40 6份 ,其中在院病历 176份 ,出院病历 193份 ,死亡病历 3 7份…     

质控小组在护理病历质量管理中的作用

新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。护理病历是病历的重要组成部分，是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证。它真实全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施。护理病历不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的质量和管理水平。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。     

建立文书质控体系 主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且，在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来，为迎接病历公开对护理学科的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，提高全院护理文书质量，提高护理人员的书写水平，我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析，     

浅淡病案护士在出院病历编页中的作用

2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规，特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举责任倒置”的司法解释，进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。因此，江苏省病历书写基本规范(试行)第四版，卫医发[2002]第095138号规定了对病历编页的要求。一年以来，在病历编页工作过程中，对每份病历进行了终末质量控制，以达到提高护理病历书写质量为目的。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

一般病人护理记录书写质量管理探讨

随着举证责任倒置的实施,在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定:在发生医疗事故争议时,病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[1]。护理记录作为住院病历的重要组成部分,是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,具有重要的法律意义,对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录,一般病人的病情、治疗、护理等均在交班报告中进行记录,但病区交班报告不随病历入档,不能成为具有法律依据的举证材料。按照省卫生厅的要求,2004年2月开始,我院试…     

护理文书证据化制度的实施

<医疗事故处理条例>中规定,在发生医疗事故争议时,病人有权复印或复制,包括护理记录在内的病历资料.护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料.<护理条例>出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求,那么如何解决护理文书举证不足,使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据,是医疗机构护理管理者高度关注的问题.     

精神病护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载 ,是护理文件中的精髓部分。它除有沟通、评估病人、调查研究、教学资源的意义外 ,也具有法律依据[1] 。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[2 ] 。这对医务人员的工作及病历书写提出了更高的要求。由于精神病的特殊性 ,对精神病人的护理记录更具有具体、完整、真实性的特点 ,在记录中如果忽视了有关问题 ,有可能导致不必要的医患纠纷。为此 ,笔者抽取了本院精神科病历 6 0份 ,找出记录中有关…     

护理记录单改进之我见

护理记录是病历的重要组成部分之一,是对患者住院期间病情变化、治疗、护理过程的客观反映,随着《医疗事故处理条例》的颁布和“举证责任倒置”的实施,护理记录作为客观病历,遇有医疗纠纷时是患者及家属首先索要的材料之一,也是在医疗事故争议中,判定责任的重要依据之一。以往关于医疗病历的书写,各地都已有具体、完善的格式和要求;而关于护理记录还没有非常完善的格式和要求。只能是各单位根据卫生行政部门制定的基本要求,自行设计。本人通过多年的临床护理工作经验和一年的护理文书质控工作,对护理记录书写方法有如下一些思考。1关于“一…     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录,应当在手术结束后即时完成[1]。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》[2]中规定,在发生医疗事故争议时,病人有权复印客观性病历资料,而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定,病历是医     

护理记录单99份书写质量分析

护理记录单作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录单和急危患护理记录单，是护理人员在护理过程中形成的书面记录，在发生医疗事故争议时．具有重要的举证作用，书写时要求客观、真实、准确、及时完成，为了减少护理记录的缺陷而引起纠纷，提高护理记录单的书写质量。我科对2004-08出院的99份病历进行了质量检查，对其存在的问题及缺陷进行分析，并提出了干预对策。     

导入PDCA，提高护理病历质量管理

护理病历质量管理是病案管理的重要组成部分，《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性资料，而体温单、医嘱单、护理记录单均属于客观性资料。促进护理病历质量的提高，维护护患双方的合法权益，降低职业风险，是每一个从护人员的职责，更是护理管理者的当务之急。PDCA管理循环是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理并循环不断地进行下去的一种管理工作程序，这种方法除了适应企业经营管理外，目前也被广泛应用于护理领域的各项工作中，我科于2006年12月开始应用PDCA循环对护理病历进行管理并取得了显著效果。     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

浅谈当前病历管理中存在问题与相应对策

病历既是医疗、教学、科研的基础资料，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗事件的重要依据。加强病历质量管理是医院管理者保证病历信息利用价值的最好途径。随着《医疗事故处理条理》和《医疗机构病历管理规定》的颁布进一步明确病历在医疗事故争议中的重要证据作用，病历公开有助于促进医疗水平的提高和医疗行为规范，对医疗工作也提出了新的挑战。现就病历管理及病历书写存在的问题及相应对策，谈几点体会。[第一段]     

岳成律师信箱

重庆市王医生问 :《医疗事故处理条例》要求发生医疗事故争议时 ,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件 ,由医疗机构保管。我们应注意哪些问题 ,以避免日后双方就被封存病历的证据效力发生争议 ?答 :封存病历的程序是患方向医疗机构的医务管理部门提出封存要求 ,医务管理部门应立即通知病历管理部门调取病历 ,院方、患方当场取出病历原件 ,将原件或复印件和复制件封入纸袋 ,周边及封口贴上封条 ,患方在封条上签署姓名及日期 ,院方加…     

出院病历中护理记录缺陷分析与对策

为适应新的《医疗事故处理条理》，迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，我院护理部根据《医疗事故处理条理》、《病历书写规范》，对2004—01-2004—09全院8120份出院病历中护理书进行检查，就存在的问题进行分析及探讨干预措施如下。     

儿科护理文书书写常见问题及对策

护理文书书写是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的客观反映,它可衡量护理的质量,提供治疗的依据,是法庭的证据.在医疗事故争议中,病历成为医患双方共同关注的焦点,而护理记录更是判定责任的重要依据.因此,护理人员应以科学的态度客观、真实、准确、及时、完整的书写护理记录.