护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…     

肾内科护理文件常见缺陷原因分析与对策

目的统计我院肾内科住院患者护理文件的常见缺陷项目,分析其原因,提出整改措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写质量。方法参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及卫生部、国家中医药管理局颁布《中医病历书写规范》《江苏省中医院护理文件书写规范》的标准并结合专科特点制定护理文件查检表,对2016年1月至6月肾内科在院病历432份进行护理文件查检,包括医嘱单、入院评估单、护理记录单、体温单。结果共查290处缺陷,主要缺陷问题包括体温单漏项、护理记录患者病情及用药反馈不及时或无反馈;特殊检查、治疗、重要护理措施、健康教育无记录,入院评估单内容缺项等。结论不断总结护理文件书写存在的缺项,实行分层培训、强化护理交接班,保证患者病情动态观察与护理,完善质控管理流程、定期反馈,总结分析是提高护理文件质量的保证。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用

目的:总结护理病历书写中存在的问题,探索新《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用。方法:随机抽取根据内、外、妇、儿等科室的归档病历500份,按照新的《病历书写基本规范》,对护理病历质量进行评价。结果:护理病历总体质量较好,甲级134份,乙级352份,丙级14份。绝大多数病历护理项目齐全,符合《规范》要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范的标准,但也存在不同程度的问题。结论:认真学习新的《病历书写基本规范》,熟练掌握护理病历书写要求、内容及技巧,对提高临床护理工作质量和效率具有十分重要的现实指导意义。     

850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

急诊留观病人护理记录中存在的问题与解决方案

目的通过对2011年急诊留观病历的检查,其中内科322份,外科328份,其他科22份,发现存在的原因与问题.方法以卫生部颁发的《护理记录书写规范》《医疗事故处理条例》等为依据,对急诊留观护理记录进行进行质量检查.结果工作责任心不强、专业知识欠缺、法律意识淡薄是造成护理记录不合格的主要原因.结论加强《护理记录书写规范》的学习,认真做好护理记录质量管理,不断提高留观护理记录的书写质量.     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

护理记录缺陷存在法律问题分析及对策

随着《医疗事故处理条例》颁布以及《病历书写基本规范实施细则》、《医疗护理技术操作常规》下发,患者维权意识的增强,对医疗护理工作提出了更高的要求,患者投诉呈上升趋势。因此在医疗护理过程中,护理记录的书写质量,规范护理记录书写标准,完善护理记录控制制度非常重要。因为护理记录是护理人员对患者住院期间的整个护理过程的客观记录,是医疗纠纷的重要法律依据,对护理记录中存在缺陷进行分析并采取相应措施是势在必行的。     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下: