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Preliminary Study on the Optimization Effect of Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke in Lhasa
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摘要:目的 探索优化卒中绿色通道救治流程对提高拉萨市急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)溶栓质量的效果。方法 回顾性纳入2019年8月—2021年12月西藏自治区卒中中心连续上报的采用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的所有AIS患者。按照患者就诊时卒中绿色通道救治流程是否优化，将其分为优化前组(2019年8月—2021年6月)、优化后组(2021年7—12月)。比较两组静脉溶栓质量及患者预后。结果 共纳入34例接受静脉溶栓治疗的AIS患者(平均每月溶栓1.2例)，其中优化前组16例、优化后组18例。基线、溶栓后即刻、溶栓后24 h美国国立卫生研究院卒中量表评分分别为6.5(3.0, 12.0)分、3.0(1.0, 5.5)分、2.0(0, 6.3)分。与优化前组比较，优化后组入院至静脉溶栓时间显著缩短[(67.1±37.8)min比(108.9±53.8)min, P=0.035]，发病至静脉溶栓时间[(176.7±69.7)min比(199.1±47.8)min, P=0.065]、入院至静脉溶栓时间≤60 min达标率(50.0%比18.8%，P=0.061)、溶栓短期疗效良好患者占比(77.8%比62.5%，P=0.336)数值均有所改善，但差异无统计学意义。结论 优化西藏自治区卒中中心绿色通道救治流程后，拉萨市静脉溶栓AIS患者的院内救治时间明显缩短，有助于提高AIS早期治疗的急救效率。Abstract:Objective To explore the improvement effect of green channel process optimization in acute ischemic stroke (AIS) on intravenous thrombolysis (IVT) quality in Lhasa.Methods All patients with AIS who received IVT by the stroke center of Tibet Autonomous Region from August 2019 to December 2021 were included. According to whether the stroke green channel process was optimized, they were divided into the pre-optimization group (August 2019 to June 2021) and the post-optimization group (July to December 2021). The quality of IVT and stroke prognosis were compared and analyzed between the two groups.Results A total of 34 patients with AIS who received IVT were included (an average of 1.2 patients per month), including 16 in the pre-optimization group and 18 in the post-optimization group. The National Institutes of Health Stroke Scale scores at baseline, immediately after thrombolysis, and 24 hours after thrombolysis were 6.5(3.0, 12.0), 3.0(1.0, 5.5)and 2.0(0, 6.3), respectively. The door to needle time in the post-optimization group was significantly shortened, as compared with that of the pre-optimization group[(67.1±37.8)min vs. (108.9±53.8)min, P=0.035]. Onset to needle time [(176.7±69.7)min vs. (199.1±47.8)min, P=0.065], the compliance rate of door to needle time ≤60 min (50.0% vs. 18.8%, P=0.061) and the proportion of good short-term efficacy of thrombolysis (77.8% vs. 62.5%, P=0.336) were improved, but the differences were not statistically significant.Conclusions After the process optimization of stroke green channel, the in-hospital delay of IVT for AIS in Lhasa is significantly improved, which is helpful to enhance the first-aid efficiency of early treatment of AIS.
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Keywords:
- acute ischemic stroke /
- process optimization /
- thrombolysis /
- stroke center of Tibet
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根据《中国卒中报告2019(中文版)(1)》数据，脑卒中已成为导致我国居民死亡的主要原因和致残的首位原因，我国已成为脑卒中终生风险最高和疾病负担最重的国家[1]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是脑卒中的最主要类型，其治疗的关键点在于尽早开通闭塞的血管，恢复相应组织的血流灌注。目前，发病4.5 h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓是国内外指南一致推荐的可改善AIS患者结局最有效的药物治疗措施，且溶栓越早患者获益越大[2-3]。因此，如何有效减少溶栓前的时间延误，是提高AIS救治成功率、降低伤残率的关键。入院至静脉溶栓时间(door to needle time, DNT)是评价院内溶栓流程质量的关键指标，指南要求DNT应控制在60 min内[2]。
西藏是我国脑卒中高发地区[4]，由于医疗条件相对落后，该地区AIS静脉溶栓治疗方案开展较晚。2019年8月西藏自治区卒中中心于西藏自治区人民医院挂牌成立，建立了卒中绿色通道，但时间窗内就诊患者的比例和溶栓率均明显低于国内其他地区[5]。为提高脑卒中救治能力，2021年7月卒中中心通过系列措施对卒中绿色通道救治流程进行优化。本研究旨在对西藏自治区人民医院卒中绿色通道救治流程优化前后的溶栓质量和患者预后进行比较，探索优化后的救治流程在提高AIS救治效率中的作用。
1. 资料与方法
1.1 研究对象与分组
自2019年8月西藏自治区卒中中心成立后，所有行rt-PA静脉溶栓的AIS病例均上报至国家卒中中心中国脑血管病登记平台(http://www.sinosc.chinasdc.cn)。本研究为回顾性分析，研究对象为2019年8月—2021年12月西藏自治区卒中中心连续上报行rt-PA静脉溶栓的所有AIS患者。AIS的诊断及rt-PA静脉溶栓指征均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]。
以2021年7月西藏自治区人民医院将优化后的卒中绿色通道救治流程正式实施为时间节点，将患者分为两组，其中2019年8月—2021年6月的患者为优化前组，2021年7—12月的患者为优化后组。
本研究已通过西藏自治区人民医院伦理审查委员会审批(审批号：ME-TBHP-22-KJ-005)，并豁免患者知情同意。
1.2 优化前后AIS静脉溶栓救治流程
1.2.1 优化前
AIS患者诊疗模式为分诊台分诊、急诊内科接诊，然后呼叫卒中小组成员(神经内科总值班、神经外科总值班及卒中护士)对病情进行评估并启动卒中绿色通道，患者依次排队就诊、检查与缴费、医患沟通、取溶栓药、静脉溶栓等串联诊治的模式。
1.2.2 优化后
2021年7月对卒中绿色通道救治流程进行优化，具体措施包括：(1)对西藏自治区人民医院所有职工开展脑卒中早期识别培训，包括120急救中心接线员、急诊医护人员、门急诊安保人员、院内各科室医护人员，掌握脑卒中早期识别工具FAST(Face Arm Speech Time)量表的使用和评价方法，提高脑卒中的早期识别能力和早期救治能力。(2)优化静脉溶栓流程：参考北京协和医院卒中绿色通道静脉溶栓流程和救治经验，并结合西藏自治区人民医院自身特点，对既往AIS静脉溶栓流程进行优化，将串联式救治模式优化为并联式救治模式，并进一步完善多学科协作脑卒中诊疗模式(图 1)。例如由急诊科医生确诊卒中后呼叫卒中小组启动卒中绿道流程，转变为分诊台护士通过FAST量表快速识别疑似脑卒中后即呼叫卒中小组，患者进入卒中绿色通道，尽快完成CT及CT血管造影(必要时)等影像检查，缩短就诊至完成影像检查的时间。卒中小组成员在此期间根据实际情况随时完成脑卒中的临床和溶栓指征评估。对于进入卒中绿色通道的患者，佩戴“卒中绿色通道”标识，可先检查后缴费，影像学优先检查。一旦影像学确诊为AIS，尽快实施药物静脉溶栓。通过上述措施优化流程，尽可能缩短DNT，提高溶栓质量，降低并发症，改善预后。(3)卒中中心定期开展包括神经内科、神经外科、放射科、急诊科及ICU等科室在内的多学科脑卒中病例讨论及质控会议，对各项静脉溶栓/桥接取栓的质控指标进行总结和分析，对特殊病例开展多学科讨论，对救治流程提出改进措施，以提高诊疗水平。(4)发挥组团式医疗援藏优势，定期组织北京协和医院专家对疑难病例进行远程会诊，开展脑卒中救治技能培训，整体提高该地区脑卒中救治能力。
1.3 观察指标
(1) 患者一般临床资料：包括人口学信息(年龄、性别、民族)、入院方式、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、临床症状；(2)静脉溶栓质量：包括发病至静脉溶栓时间(onset to needle time, ONT)、DNT、DNT≤60 min达标率等；(3)住院后评估的卒中病因(TOAST分型)及患者预后指标：包括溶栓短期疗效、并发症(出血转化)、住院时间等。
其中，ONT为患者出现脑卒中症状(醒后卒中以患者最后表现为正常的时间为起病时间)至开始静脉溶栓的时间；DNT为患者到达急诊至开始静脉药物溶栓的时间；出血转化为脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI确定的出血性梗死[6]。静脉溶栓短期疗效评价标准：(1) 溶栓后24 h NIHSS评分≤1分或较基线下降≥4分，为疗效良好；(2)溶栓后24 h NIHSS评分较基线下降＜4分或较基线增加，为疗效不良。基线、溶栓后即刻、溶栓后24 h NIHSS评分均由卒中小组成员完成评估。卒中病因由经验丰富的神经内科医生在患者住院后完善相关辅助检查后完成评估。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。年龄、ONT、DNT及住院时间等计量资料符合正态性分布，以均数±标准差表示; NIHSS评分不符合正态分布，以中位数(四分位数)表示。计算优化前和优化后两组之间各指标的差值及其95%置信区间(confidence interval，CI)，差值的组间比较采用t检验；性别、民族、来院方式、TOAST分型、溶栓疗效及出血转化等为计数资料，以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共纳入34例采用rt-PA进行静脉溶栓治疗的AIS患者(4例同时进行了桥接动脉取栓治疗，平均每月溶栓1.2例)。其中优化前组16例，优化后组18例。男性23例(67.6%)，女性11例(32.4%)；平均年龄(56.2±14.7)岁(范围：年龄28~84岁)；藏族居民20例(58.8%)。入院方式：自行来院26例(76.5%)，急救车入院3例(8.8%)，外院转院2例(5.9%)，院内卒中3例(8.8%)。TOAST分型：大动脉粥样硬化14例(41.2%)，心源性栓塞8例(23.5%)，脑小血管病3例(8.8%)，其他2例(5.9%)，原因未明7例(20.6%)。
ONT为(187.2±60.6)min，DNT为(86.8±47.8)min，DNT≤60 min达标率为35.3%(12/34)。基线、溶栓后即刻、溶栓后24 h NIHSS评分分别为6.5(3.0, 12.0)分、3.0(1.0, 5.5)分、2.0(0, 6.3)分。预后方面，溶栓短期疗效良好者24例(70.6%)，疗效不良者10例(29.4%)；出血转化发生率为14.7%(5/34)；平均住院时间(9.9±6.2)d。
两组性别、年龄、民族、基线NIHSS评分、TOAST分型见表 1。
表 1 卒中救治流程优化前后两组患者的临床资料比较指标 优化前组(n=16) 优化后组(n=18) 男性[n(%)] 8(50.0) 15(83.3) 年龄(x±s, 岁) 60.2±15.8 52.6±13.1 藏族[n(%)] 9(56.3) 11(61.1) 基线NIHSS评分[M(P25, P75), 分] 7.0(4.0, 12.0) 6.0(2.3, 10.8) TOAST分型[n(%)] 大动脉粥样硬化 10(62.5) 4(22.2) 心源性栓塞 3(18.8) 5(27.8) 脑小血管病 1(6.3) 2(11.1) 其他病因 0(0) 2(11.1) 原因未明 2(12.5) 5(27.8) NIHSS：同图 1 2.2 流程优化对AIS静脉溶栓质量改进的效果
与流程优化前比较，卒中绿色通道救治流程优化后DNT显著缩短[(67.1±37.8)min比(108.9±53.8)min, P=0.035]，ONT亦缩短，但差异无统计学意义[(176.7±69.7)min比(199.1±47.8)min, P=0.065]。此外，DNT≤60 min达标率、溶栓短期疗效良好患者占比数值均有所改善，但差异并无统计学意义(P均＞0.05)，详见表 2。
表 2 卒中救治流程优化前后两组静脉溶栓流程质量及预后指标比较指标 优化前组(n=16) 优化后组(n=18) 差值(95% CI) P值 ONT(x±s，min) 199.1±47.8 176.7±69.7 -22.4(-19.83~64.75) 0.065 DNT(x±s，min) 108.9±53.8 67.1±37.8 -41.8(11.30~72.24) 0.035 DNT≤60 min达标率(%) 18.8 50.0 0.061 溶栓短期疗效良好[n(%)] 10(62.5) 14(77.8) 0.336 出血转化[n(%)] 2(12.5) 3(16.7) 0.736 住院时间(x±s，d) 9.4±5.1 9.9±7.2 0.5(-4.96~3.95) 0.800 NIHSS：同图 1；ONT：发病至静脉溶栓时间；DNT：入院至静脉溶栓时间 3. 讨论
为进一步提高拉萨市AIS患者的救治能力，西藏自治区人民医院对卒中绿色通道救治流程进行了优化。本研究对优化后的救治流程进行效果评价，结果显示与优化前比较，救治流程优化后DNT明显缩短，提示卒中绿色通道救治流程优化可降低AIS患者行静脉溶栓治疗前的院内救治时间，一定程度上有助于提高该类患者的急救效率和溶栓质量。
西藏自治区属于典型的高海拔地区，其独特的自然和人文环境对人类健康的影响是医学领域研究的热点之一[7]。受其特殊的自然环境和居民生活习惯的影响，西藏一直是脑卒中高发地区[4]，且近年来脑卒中发病率呈明显上升趋势，已成为危害该地区居民身体健康的主要疾病[5, 8]。与脑卒中高发病率不相匹配的是，西藏地区地理位置偏远，其整体医疗水平较落后，脑卒中急救能力显著低于东部地区[9]，而拉萨市作为西藏自治区的省会，无论是海拔(3650 m)还是居民人口组成及脑卒中发病情况均具有一定代表性。根据《中国卒中中心报告2019》数据，全国326家卒中中心的DNT中位数为57 min，高级卒中中心每月溶栓25例，非高级卒中中心每月溶栓5例[10]。西藏自治区卒中中心2019年8月—2021年6月连续上报的AIS数据显示，平均每月溶栓不足1例，DNT均值＞100 min，且80%以上患者的DNT超过60 min(表 2)，提示拉萨市甚至西藏自治区AIS静脉溶栓救治能力仍处于较低水平，改进卒中绿色通道流程，提高溶栓数量和质量是西藏自治区卒中中心建设的重中之重。
“时间就是生命”，AIS静脉溶栓治疗越早患者获益越大，但静脉溶栓对时间的依赖性强，临床应用受到较大限制，而院前与院内救治延误将进一步影响静脉溶栓的比例及溶栓质量。缩短DNT是国内外卒中中心一致追求的目标，而通过一系列优化措施如院前呼叫急诊、CT室谈话[11]、静脉滴注-转运模式(drip-to-shift)[12]、急诊科储存rt-PA、快速脑成像检查分析[13]等对降低DNT具有积极作用，可缩短静脉溶栓前的救治时间，提高静脉溶栓率，改善患者预后[14-19]。美国GWTG(Get With The Guideline) 项目报告显示，2003至2009年美国静脉溶栓的DNT中位数为77 min[20]，随后实施了脑卒中医疗质量改进项目，完善脑卒中救治网络并优化院内救治流程，使得2014至2015年的DNT中位数缩短至56 min[16]。上海长海医院采用并联模式的AIS就诊程序使DNT由122 min锐减至51 min[14]。
西藏自治区卒中中心成立不久，卒中绿色通道建设起步晚且缺乏本土经验。借鉴国内成功经验并结合自身特点，2021年7月西藏自治区人民医院对卒中绿色通道救治流程进行了多方面改进，包括对全院职工进行脑卒中早期识别技能培训、120接诊后院前预警、完善多学科脑卒中诊疗体系、卒中小组成员CT室评估谈话等。通过上述流程优化，将既往串联式救治模式优化为并联式救治模式，使得DNT均值由优化前的109 min缩短至67 min，DNT≤60 min达标率由18.8%提高至50%，已初步达到我国卒中中心建设指南的要求[21]。由于研究样本量较小，虽然优化后的就诊流程在溶栓治疗预后方面有改善，但未显示出具有统计学意义上的优势，未来需扩大样本量进一步探寻救治流程改进对改善AIS患者预后的循证医学证据。
虽然流程优化后西藏自治区卒中中心AIS静脉溶栓的能力得到了提高，但距国内外先进地区的诊疗水平仍存在明显差距，如芬兰采用的赫尔辛基诊疗模式，DNT中位数仅为20 min[18]，澳大利亚墨尔本模式为25 min[19]，我国上海长海医院采用长海模式中位DNT可达51 min[14]。此外，本研究救治流程优化后的DNT≤60 min达标率仅为50%，亦显著低于芬兰施行赫尔辛基诊疗模式(94%)[18]，提示在减少院内救治延误方面仍有诸多不足之处有待提高，如确保急诊救治环节的无缝衔接、设立专门的卒中急诊、专人陪同与多模式影像检查、CT室直接用药等。未来还需对具体的救治环节进一步研究，分析院内延误的影响因素并提出针对性改进措施。
此外，既往研究显示，造成院前救治延误的最主要因素是居民对AIS早期识别相关知识和卒中绿色通道认知不足，特别是西藏自治区幅员辽阔，不同民族居民沟通不畅、距离卒中中心较远等因素均可能影响AIS患者的院前识别和转运。因此，加强西藏地区居民对脑卒中认知和早期识别的健康宣教，减少院前延误是西藏自治区卒中中心建设的工作重点之一。2021年10月29日是第16个“世界卒中日”，西藏自治区人民医院卒中中心以此为契机，开展了系列宣教活动，包括通过广播、电视等公众平台开展脑卒中识别宣教，入社区进行脑卒中健康知识科普和急救通道宣传，提高了拉萨市居民对脑卒中早期识别和救治途径的熟悉程度。
本研究局限性：(1)为单中心研究且样本量较小，结果稳健性差，未来仍需开展大样本量研究进一步验证流程优化对改善静脉溶栓质量的作用。(2)仅进行单因素分析，未校正混杂因素。(3)虽然评估了静脉溶栓的短期疗效，但缺少90 d神经功能相关数据，难以全面反映静脉溶栓患者的预后。(4)研究对象仅为西藏自治区人民医院卒中中心上报的患者，于其他机构就诊的患者未纳入分析。但鉴于多数拉萨市脑卒中患者均就诊于西藏自治区人民医院，在一定程度上可反映拉萨市静脉溶栓现状。
综上，西藏自治区人民医院卒中中心绿色通道救治流程优化后，拉萨市静脉溶栓AIS患者的院内救治时间明显缩短，一定程度上有助于提高脑卒中早期治疗的急救效率。但该流程仍需不断完善，最终建立具有高原特色的AIS绿色通道建设规范与标准流程，最大化发挥西藏自治区人民医院脑卒中质量控制中心的作用，并加强西藏各地区卒中中心的合作，整体提高西藏自治区的脑卒中救治能力，降低疾病负担。
作者贡献：周立新、次央负责论文撰写、修订；胡亚雄、卓玛负责数据收集；次旦卓嘎、王栋梁、曹旭东、吴科学负责论文修订；赵玉华、彭斌负责论文审校。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 卒中救治流程优化前后两组患者的临床资料比较
指标 优化前组(n=16) 优化后组(n=18) 男性[n(%)] 8(50.0) 15(83.3) 年龄(x±s, 岁) 60.2±15.8 52.6±13.1 藏族[n(%)] 9(56.3) 11(61.1) 基线NIHSS评分[M(P25, P75), 分] 7.0(4.0, 12.0) 6.0(2.3, 10.8) TOAST分型[n(%)] 大动脉粥样硬化 10(62.5) 4(22.2) 心源性栓塞 3(18.8) 5(27.8) 脑小血管病 1(6.3) 2(11.1) 其他病因 0(0) 2(11.1) 原因未明 2(12.5) 5(27.8) NIHSS：同图 1 
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表 2 卒中救治流程优化前后两组静脉溶栓流程质量及预后指标比较
指标 优化前组(n=16) 优化后组(n=18) 差值(95% CI) P值 ONT(x±s，min) 199.1±47.8 176.7±69.7 -22.4(-19.83~64.75) 0.065 DNT(x±s，min) 108.9±53.8 67.1±37.8 -41.8(11.30~72.24) 0.035 DNT≤60 min达标率(%) 18.8 50.0 0.061 溶栓短期疗效良好[n(%)] 10(62.5) 14(77.8) 0.336 出血转化[n(%)] 2(12.5) 3(16.7) 0.736 住院时间(x±s，d) 9.4±5.1 9.9±7.2 0.5(-4.96~3.95) 0.800 NIHSS：同图 1；ONT：发病至静脉溶栓时间；DNT：入院至静脉溶栓时间
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