中小学生大部分时间活动于学校内，因此，学校是最佳的集中健康教育场所，设立专职卫生技术人员(以下统称“校医”)，开展学校健康促进和卫生保健工作十分必要^[1-2]。如果学生患有慢性病^[3]、自闭症^[4]、癫痫症^[5]等疾病，或突发意外疾病，更需要校医提供及时有效的服务。从经济角度而言青少年时期的健康教育最具成本效益^[6]，青少年健康教育缺失可能会付出生命的代价。

就已有研究来看，全国校医队伍建设现状不容乐观，有些学校甚至将校医务室外包给社会医疗机构，长久以来积累了很多问题^[7]，如相关部门重视程度不够、权责划分不清、人员不稳定、岗位胜任力较低等^[8]。从保障中小学师生健康角度而言，急需研究和探讨并加以有效解决，以便构建业务水平良好的校医队伍^[9]。本研究通过了解全国校医队伍在人事薪酬方面存在的问题，在此基础上提出符合中国国情的政策建议。

1.   对象与方法

1.1   对象

2018年按照分层抽样的方法，根据经济发展水平，在东、中、西部分别选取两个省，东部省份为江苏和山东，中部省份为江西和河北，西部省份为青海和陕西^[10]。从每个省抽取1个市、每个市抽取3个县，共18个县。在知情同意的情况下，每个县访谈教育局相关负责人、学校负责人和校医各1名。问卷共发放538份，问卷有效率为100%。

1.2   方法

为揭示约束校医队伍建设背后的深层次问题，本研究首先梳理现行政策法规并进行政策文本分析，其次依据所关注问题设计问卷，经专家讨论修改后，采用电子化问卷方式下发收集。定性研究包括个别访谈和现场观察。个别访谈采用半结构式访谈提纲对所选定学校的受访对象进行个别访谈，地点选在校医室，由2名调查员操作，平均访谈持续时间约1 h。本研究的调查问卷经专家反复讨论验证后认为内容效度较好，可全面涵盖校医工作的各个方面。且标准化Cronbach α系数为0.83，说明研究变量的信度在可接受的范围内。使用因子分析法进行效度分析，问卷KMO值为0.90，通过Bartlett球形度检验，表明各题项与因子间有较好的对应关系。

1.3   质量控制

为确保问卷结果的可靠性与一致性，在开展调查前对所有调查员进行集中培训，使调研员准确理解调研内容并统一口径，并且调研前进行了预试验。调查由当地红十字会办公室组织监督定量问卷的下发及完成。

1.4   统计学方法

研究通过网络问卷的方式下发，并在线收集数据和建立数据库。采用Stata16.0软件进行χ²检验，分析医学背景校医和非医学背景校医在不同特征层面(包括学历、职称、工作性质、是否在编和收入满意度等)的分布差异，检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   基本情况

调查结果显示，目前校医有医学背景总占比为33.5%(180名)，教育及体育背景占比分别为32.5%(175名)和9.7%(52名)，另有20.3%(131名)的校医既不是医学背景，也不是教师背景。分省来看，青海、山东、河北、陕西校医医学专业背景比例不足20%，以教育、心理、体育专业背景为主，江西省医学专业背景的调查对象占比29.8%，江苏省医学背景人数比例最多，占比达81%。有编制的校医占68.4%(368名)；校医的职称情况中无职称、初级、中级、副高、正高职称的占比分别为14.1%(76名)，29.7%(160名)，50.7%(273名)，5.4%(29名)，0。

2.2   薪酬水平

所有受访者中，在校医务室工作的人员月平均收入为3 223元。分省来看，青海省及江苏省受访者收入水平最高，平均年收入分别为60 957和50 152元，而陕西省受访者收入水平次之，年平均收入为49 398元；河北省、山东省、江西省受访者收入水平相对较低，年平均收入分别为48 172、47 791和47 350元；由于比较各省收入绝对差距的参考意义不大，需结合当地经济和消费水平考量，于是引入社会平均工资[简称“社平工资”，为城镇单位就业人员平均工资(元)，数据来自于国家统计局；倍数为相比于社平工资]。由此结果发现，受访者校医在工资水平方面远低于教育行业(是社平工资的1.02~1.36倍)和社会卫生保障福利业(是社平工资的0.98~1.28倍)，甚至低于社平工资，薪酬水平不具有吸引力，且校医薪酬水平呈现地域间不均衡，东部地区薪酬水平较高，中西部除个别地区，薪酬水平均较低。

2.3   薪酬结构

校医薪酬结构问题主要表现于除基本工资外，缺少激励机制，具体表现在绩效工资比例低，中小学校医绩效工资占总收入比重低于10%以下的占60.2%，访谈中发现，大部分校医采用固定工资制，不设立绩效工资；津贴补贴水平较低，《学校卫生工作条例》^[11]明确规定校医享有卫生保健津贴，但至今大部分学校未予落实。

2.4   福利待遇

福利待遇方面，调查省份校医80%以上具有养老保险；医疗保险方面，除河北省(72.5%)和江西省(74.5%)外，可以满足80%以上校医具有医疗保险。陕西省在工伤保险生育保险方面较为欠缺，参保比例低于30%。住房补贴方面，各省均有部分学校发放，发放比例集中在38.3%~79.6%之间。除江苏省(65.2%)和青海省(46.0%)外，其他省份极少提供交通补贴。江苏、河北、山东省部分学校通过给予子女教育优惠政策吸引校医，校医的子女可以以更低的条件进入校医所就职的学校学习，这一优先政策在江苏省效果尤为明显，吸引了更多有医学背景的校医。在访谈中得知，靠子女入学优惠政策虽短时间内可以吸引有能力的校医，但存在其子女毕业后，校医会离开岗位，造成校医流动性加大的问题。见表 1。

表  1  不同省份校医非工资性薪酬状况

Table  1.  Non-wage salary of survey respondents in each province

省份	人数	养老保险	城镇职工基本医疗保险	工伤保险	失业保险	生育保险	住房补贴	交通补贴	子女教育优惠政策	其他	无
河北	131	107(81.7)	95(72.5)	90(68.7)	83(63.4)	59(45.0)	75(57.3)	3(2.3)	10(7.6)	11(8.4)	11(8.4)
江苏	132	128(97.0)	126(95.5)	98(74.2)	101(76.5)	96(72.7)	103(78.0)	86(65.2)	24(18.2)	9(6.8)	1(0.8)
江西	47	39(83.0)	35(74.5)	27(57.4)	32(68.1)	31(66.0)	18(38.3)	5(10.6)	2(4.3)	2(4.3)	7(14.9)
青海	50	43(86.0)	45(90.0)	30(60.0)	41(82.0)	18(36.0)	35(70.0)	23(46.0)	2(4.0)	0	2(4.0)
山东	103	95(92.2)	91(88.3)	61(59.2)	67(65.0)	64(62.1)	82(79.6)	10(9.7)	11(10.7)	3(2.9)	5(4.9)
陕西	75	65(86.7)	63(84.0)	17(22.7)	48(64.0)	5(6.7)	32(42.7)	0	2(2.7)	6(8.0)	5(6.7)
合计	538	477(88.7)	455(84.6)	323(60.0)	372(69.1)	273(50.7)	345(64.1)	127(23.6)	51(9.5)	31(5.8)	31(5.8)
注： “其他”选项在问卷中为填空题，填答结果包括年节福利和住房公积金；( )内数字为报告率/%。

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2.5   校医专业背景与人事薪酬状况

由表 2可知，有医学背景的校医相比于无医学背景的校医在学历、收入水平、工作性质和编制方面差异均有统计学意义(P值均 <0.05)，在收入水平方面，有医学背景校医甚至低于非医学背景校医，工资集中在≤4 000元。工作性质层面两者差距最大，有医学背景校医中仅有6.1%为专职校医，非医学背景校医中有81.1%为专职。

2.6   校医满意度调查

有医学背景校医对于职业发展机会的满意度普遍高于非医学背景校医，可能的原因是大部分医学背景校医为兼职，校外还有任职。在收入和福利待遇方面，校医普遍倾向于选择“一般”。在培训机会满意度方面，非医学背景校医普遍高于有医学背景校医(P值均 < 0.05)。见表 2。

表  2  不同组别医学背景与非医学背景校医分布比较

Table  2.  Comparison of distribution of school doctors with different medical background and non-medical background

组别		医学背景(n=180)	非医学背景(n=358)	χ2值	P值
最高学历	高中	2(1.1)	4(1.1)	10.79	0.03
	中专	15(8.3)	11(3.1)
	大专	66(36.7)	112(31.3)
	本科	95(52.3)	222(62.0)
	研究生	2(1.1)	9(2.5)
技术职称	无职称	26(14.4)	50(14.0)	3.83	0.28
	初级	62(34.4)	98(27.4)
	中级	85(47.2)	188(52.5)
	副高	7(3.9)	22(6.1)
收入水平/元	1 001~2 000	28(15.6)	20(5.6)	26.64	< 0.01
	2 001~3 000	31(32.3)	68(19.0)
	3 001~4 000	36(20.0)	132(36.9)
	> 4 000	85(47.2)	138(38.6)
工作性质	兼职	34(18.9)	336(93.9)	313.44	< 0.01
	专职	146(81.1)	22(6.2)
有无编制	有	104(57.8)	264(73.7)	14.13	< 0.01
	无	76(42.2)	94(26.3)
职业发展(晋升、提拔等)机会	很少或没有	21(11.7)	15(4.2)	29.14	< 0.01
	较少	39(21.7)	34(9.5)
	一般	79(43.9)	195(54.5)
	较多	33(18.3)	91(25.4)
	很多	8(4.4)	23(6.4)
收入满意度	非常不满意	17(9.4)	14(3.9)	13.22	0.01
	不满意	32(17.8)	53(14.8)
	一般	75(41.7)	199(55.6)
	比较满意	51(28.3)	81(22.6)
	非常满意	5(2.8)	11(3.1)
福利待遇满意度	非常不满意	11(6.1)	11(3.1)	12.97	0.01
	不满意	22(12.2)	35(9.8)
	一般	78(43.3)	207(57.8)
	比较满意	61(33.9)	85(23.7)
	非常满意	8(4.4)	20(5.6)
培训机会满意度	非常不满意	7(3.9)	8(2.2)	19.44	< 0.01
	不满意	13(7.2)	32(8.9)
	一般	52(28.9)	168(46.9)
	比较满意	86(47.8)	122(34.1)
	非常满意	22(12.2)	28(7.8)
注： ( )内数字为构成比/%。

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3.   讨论

从调查结果来看，校医队伍从业人员大部分为非医学背景且兼职从事校医工作，收入水平低，且工资结构中绩效占比很低，编制及职称晋升通道尚未明确，职业发展受限。具有医学背景的校医仅有少数为专职校医，工资水平和工作满意度普遍低于教师出身的校医；非医学背景校医大多数为本校教师转岗，其中近半数没有职称，并认为职业发展和晋升机会很少。由此可见，校医队伍建设和管理出现了全国性、结构性失调，需深度研究政策性原因，特别要解决薪酬政策、专业要求和专业职责规范方面存在的问题。本研究所得结论来自全国抽样调研的结果，具有一定代表性。

截至目前，中央政府主管部门发布的与学校健康卫生建设相关的文件主要有《学校卫生工作条例》(国家教委、卫生部1990年发布)和《中小学卫生保健机构工作规程》(国家教委1995年发布)、《国家学校体育卫生条件试行基本标准》(教育部2008年发布)，较为陈旧^[12]。尚未明确指出是卫生还是教育部门在人员管理上起决定性作用，若想达到协同治理的理想状态，需要卫生部门与教育部门合作，但现实工作中存在部门合作壁垒^[13]。

由于教育、卫生和人社等相关部门在校医队伍建设方面缺少统一的政策，导致校医队伍建设处于“特殊地带”：行政上属于学校管理，专业技术上属于地方卫生健康委员会管理，职称和编制属于人社部管理。从业人员缺少准入标准规范，造成目前临床专业、护理专业、预防专业、中医专业、专业课教师、心理老师和体育老师都有可能转行成为校医。学校卫生技术人员的职称、编制具体管理部门、晋升渠道和标准等均未明确。编制方面，学校优先将编制给予专业课教师。通过访谈了解到，当执业点为学校时，无法开展科研和临床业务，导致校医最高只能到中级职称，成为制约校医职业发展的重要原因。现有关于校医继续教育培训制度不完善，未形成科学健全的教育培训体系，从访谈和调查来看，校医年龄普遍偏高，自我学习和教育意识较淡薄，在对职业前景缺少激励机制情况下，缺少提升业务能力的动力，无法满足学生健康管理需求。

造成目前校医工作积极性不高的另一原因在于激励机制不够完善^[14]。没有考核制度就无法评定校医工作的质量，更无法对卫生技术人员给予物质上和精神上的奖励，大部分学校沿袭了旧有工资制度，实行岗位无差别的工资支付办法，缺少绩效工资，将职称作为薪金主要依据，但校医职称晋升困难，工资水平和结构很难改变。

综上所述，可对中小学专职卫生技术人员队伍建设提出以下对策建议：(1)坚持政府主导，明确校医管理归属权。针对校医队伍管理松散的现状，建议将学校卫生纳入国家公共卫生管理范畴，并立法确定配置校医的数量及主管部门和经费来源，做到有法可依^[15]。(2)提高校医薪酬水平，充分肯定校医价值。校医薪酬构成应由基本工资、津贴补贴及绩效工资3个部分组成。为达到激励效果，要将津贴向基层和偏远地区倾斜，适度提高补贴标准^[16-17]。(3)吸引专业人才，打通校医职称晋升通路。加强校医人才队伍建设是当前学校卫生工作的重点^[18]。(4)以增进青少年健康为中心，坚持结果导向校医考核。在对学校的考核中适度增加学生健康知识得分及身体健康指标，实行校医动态管理，规范校医工作职责。