A Meta-analysis on the effectiveness of multiple health education implementation forms on exercise behavior among college students
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摘要:
目的 比较课堂教学、网络教学及课外辅导3种健康教育模式影响大学生锻炼行为的效果，为促进大学生参与锻炼的有效性及具体方法的选择提供依据。 方法 采用Meta分析的方法，检索在Web of Science、PubMed、ScienceDirect、Scopus、Cochrane Library、CNKI等数据库中关于健康教育不同的实施方法干预大学生锻炼行为的随机对照实验研究文献，以(“大学生”或“学生”或“青年”)和(“健康教育”或“教育”或“干预”或“健康课程”)为中文主题词进行布尔逻辑检索; 以("university student" or "student" or "youth" or "college student")AND("Health Education" or "Education" or "Intervention" or "Health Curriculum")为英文主题词进行布尔逻辑检索。语种限制为中文或英文，检索截止到2021年2月1日，同时对相关文献的参考文献进行追溯。由2名研究者独立对文献进行筛选、数据提取及偏倚风险的评估，采用Stata 16.0软件依次进行传统Meta分析及网状Meta分析。 结果 共纳入23篇文献，结果显示健康教育课程能够有效增加在校大学生的每周锻炼时间、锻炼频率和参与锻炼的人数(SMD/OR值分别为0.29，0.25，1.33);亚组分析认为课堂教学和网络教学在增加每周锻炼时间、锻炼频率和锻炼人数(SMD/OR值分别为0.45，0.36;0.22，0.37;1.36，1.26)上差异均有统计学意义(P值均 < 0.05);课外辅导影响大学生每周锻炼时间和频率上差异均无统计学意义(P值均>0.05);间接比较结果认为，课堂教学、网络教学在增加大学生每周锻炼时间、锻炼频率上优于课外辅导(P值均 < 0.05)，在每周锻炼时间、频率及参与人数上差异均无统计学意义(P值均>0.05)。SUCRA法结合效应量认为，课堂教学形式的健康教育课程在影响大学生每周锻炼时间、频率及参与锻炼的人数(SUCRA值分别为91.5，94.1，87.1)上可能效果最好。 结论 课堂教学与网络教学形式的健康教育课程能够积极影响大学生的锻炼行为。建议在大学课程中开设健康教育课程，促进大学生参与体育锻炼。 Abstract:Objective To compare the effectiveness of three forms of health education including classroom teaching, network teaching and after-class tutoring on exercise behavior among college students. Methods A literature search was performed using web of science, PubMed, ScienceDirect, Scopus, Cochrane Library, and CNKI database on randomized controlled trials of health education intervention on exercise behavior among college students. Literature filtering, data extraction, and assessment of the risks of bias were conducted by two independent researchers using Stata 16.0 software based on traditional Meta-analysis and network meta-analysis. Results A total of 23 literatures were included. The results showed that health education courses could effectively increase the weekly exercise time of college students(SMD=0.29), exercise frequency (SMD=0.25) and number of students participating in exercise(OR=1.33). Subgroup analysis revealed that the increase in classroom teaching and network teaching associated with increased weekly exercise time (SMD=0.45, 0.36), exercise frequency (SMD=0.22, 0.37) and exercise number (OR=1.36, 1.26)(all P < 0.05); The effect of after-class tutoring on the time and frequency of weekly exercise was not statistically significant(P>0.05). Indirect comparison showed that the effects of classroom teaching and network teaching on weekly exercise time, and exercise frequency were superior to that of extracurricular counselling(P < 0.05); There were no significant differences in the weekly exercise time, frequency and number of participants between the two groups(P>0.05). Based on SUCRA method and the effect size, health education in the form of classroom teaching may have the greatest effect on the weekly exercise time, frequency and the number of students participating in the exercise(SUCRA=91.5, 94.1, 87.1). Conclusion Health education in the form of classroom teaching and network teaching can positively influence exercise behavior of college students.It is suggested that health education courses should be carried out in college courses so as to better promote college students to participate in physical exercise. -
Key words:
- Health education /
- Exercise movement techniques /
- Meta-analysis /
- Behavior /
- Students
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行为决定健康是“健康中国战略”将一以贯之进行宣传、普及及实践的焦点，对于运动与体质量控制的干预和教育是具体的实施内容之一[1]。我国大学生体质水平持续下降及肥胖率不断增加被认为是久坐行为增加及缺乏锻炼的结果[2]，因此促进大学生主动参与锻炼、减少久坐时间是目前亟待解决的问题。大学的健康教育课程具有改善健康行为的潜力，先前研究证明，大学健康教育相关课程可以积极影响饮食与营养的摄入、疾病的预防[3]，但对于大学生的锻炼行为影响的实证检验结果存在差异[4]。此外，除传统的课堂授课教学形式外，基于互联网的网络教学形式及短期的面对面谈话或讨论形式的课外辅导健康教育模式开始受到广泛关注[5]。鉴于不同的健康教育实施方式在促进大学生参与锻炼的有效性上可能存在不同的效果，因此本研究结合前人的实验成果，通过Meta分析对不同健康教育课程的实施方法所取得的效果进行系统评价，为健康教育在促进大学生参与锻炼的有效性及具体方法的选择上提供依据。
1. 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
研究依据系统综述及荟萃分析优先报告条目的规定流程[6]，根据PICOS(population, intervention, comparison, outcome, study design)原则从单个研究所包含的研究对象、干预措施、对照措施、结局指标及研究设计5项规范的基础上制定文献的检索、纳入、筛选及排除标准。
纳入标准: (1)研究对象为在校大学生; (2)干预措施为健康教育课程(班级授课、网络教学及课外辅导); (3)对照措施为干预前后自身对照; (4)结局指标为锻炼时间、锻炼频率及锻炼人数; (5)研究设计为随机对照实验(randomized controlled trial, RCT)。排除标准: (1)重复发表的文献; (2)综述类及二次研究文献(Meta分析等)。
1.2 文献检索策略
在Web of Science、PubMed、ScienceDirect、Scopus、Cochrane Library、CNKI等数据库以(“大学生”或“学生”或“青年”)和(“健康教育”或“教育”或“干预”或“健康课程”)为中文主题词进行布尔逻辑检索; 以("university student" or "student" or "youth" or "college student")AND("Health Education" or "Education" or "Intervention" or "Health Curriculum")为英文主题词进行布尔逻辑检索。语种限制为中文或英文，检索截止到2021年2月1日，同时对相关文献的参考文献进行追溯。
1.3 文献筛选及数据提取
2名研究者分别对文献进行筛选及数据提取，最后进行交叉核对，核对一致纳入研究，不一致的文献由第3名研究者进行协商讨论，讨论一致后纳入研究。提取的信息包括第一作者姓名及年份、实验组干预措施及结局指标和结果信息等。数据提取干预前后实验组的均值、标准差及样本量。
1.4 纳入文献偏倚风险评价
采用Cochrane 5.1版系统评价手册中推荐的偏倚风险评估工具，由2名研究者分别独立对纳入的研究进行质量评价。评价内容涉及7个层面: (1)随机序列的产生; (2)分配隐藏; (3)对受试者与实验人员实施盲法; (4)对结局评估人员实施盲法; (5)结果数据的完整性; (6)选择性报告; (7)其他偏倚来源。符合要求得1分，不符合要求得0分，最后累计得分作为评价结果。若评价结果不一致，则与第3名研究人员讨论一致后解决。
1.5 统计处理
通过Stata 16.0软件对数据依次进行传统Meta分析及网状Meta分析。传统Meta分析连续性变量合并效应量采用标准化均数差(SMD)表示，二分类变量采用优势比(OR)表示。异质性检验采用Q检验和I2检验，发表偏倚分析采用Egger检验。若P>0.10，I2 < 50%，认为存在较小异质性，则采用固定效应模型; 若P < 0.10，I2>50%，认为存在较大异质性，则采用随机效应模型。检验水准α=0.05。
网状Meta分析过程: 当各干预措施存在闭环结构时，进行全局不一致性检验(global in-consistency)及局部不一致性检验(local inconsistency)评估直接比较结果和间接比较结果的一致程度; 间接比较结果采用效应量(ES)及95%置信区间进行判读; 各干预措施的可能性大小将结合效应量大小及优选概率排名曲线(SUCRA)值进行排序; 小样本效应的估计及发表偏倚，采用校正比较漏斗图进行评价。
2. 结果
2.1 纳入研究的文献基本特征及方法学质量评估
共检索相关文献4 992篇，经过筛选共23篇文献纳入Meta分析。见图 1。
其中有11篇采用了课堂教学(采用必修课或选修课形式的班级集中授课模式)的健康教育模式; 5篇通过网络教学(健康教育网课或网络材料进行干预的授课模式)进行健康教育; 3篇以课外辅导(辅导员或教师针对性谈话教育或小组讨论学习)形式进行健康教育; 4篇采用了2种干预措施相互对照的方式。纳入文献的基本特征见表 1，结局指标主要有每周锻炼时间、每周锻炼频率及参与锻炼的人数变化，方法学质量评估为3~6分。
表 1 纳入文献的基本特征Table 1. Basic characteristics of the included literature第一作者及年份 国籍 样本量(男/女) 年龄/岁 健康教育干预方案 结局指标 质量评估 形式 频率 周期 韩文华(2019)[7] 中国 16/14 19.13 课堂教学 2次/周 18周 T 4 LaChausse(2012)[8] 美国 23/83 — 网络教学 — 12周 T 5 17/53 — 课堂教学 — 12周 T 5 Wright(2020)[9] 美国 260 23.1±2.9 课外辅导 3次/周 6周 T 5 84 22.3±5.7 课堂教学 3次/周 6周 T 5 Buscemi(2011)[10] 美国 5/29 19.47±1.2 课外辅导 60 min/周 12周 T 6 Werch(2007)[11] 美国 15/36 19±1.12 课外辅导 15 min/周 12周 T、F 5 蔡云燕(2019)[12] 中国 158/246 20.62±1.65 网络教学 3次/周 16周 T、F 4 Hong(2016)[13] 美国 0/101 23 课堂教学 — 1个学期 T 5 Joseph(2016)[14] 美国 0/25 21.3±3.2 网络教学 4次/周 12周 T 6 Magoc(2011)[15] 美国 52 — 网络教学 — 6周 T、F 5 Grim(2011)[16] 美国 143 21.2 网络教学 10周 F 4 86 21.2 课堂教学 — 10周 F 6 Wadsworth(2010)[17] 美国 0/30 — 网络教学 — 6周 F 5 0/30 — 网络教学 — 6个月 F 5 于梅子(2010)[18] 中国 125/193 — 课堂教学 — 1个学期 F 3 Abu-Moghli(2010)[19] 约旦 13/33 18~25 课堂教学 — 5 d F 5 Werch(2008)[20] 美国 64/82 19.2±1.12 课外辅导 25 min — F 5 郭凌云(2021)[21] 中国 145 — 网络教学 2次/周 12周 N 4 131 — 课堂教学 2次/周 12周 N 4 李凤英(2014)[22] 中国 18/42 — 课堂教学 2次/周 16周 N 4 王拱彪(2019)[23] 中国 158/246 20.82±1.72 课堂教学 — 16周 N 5 何雯(2020)[24] 中国 69/91 20.12±1.43 课堂教学 — 12周 N 4 Yang(2020)[25] 中国 263 19.04±0.9 课堂教学 2 h/周 7周 N 6 Bu(2013)[26] 韩国 21/17 19~22 课堂教学 — 13周 N 5 张河川(2006)[27] 中国 430/312 — 课堂教学 2次/周 12周 N 4 何敏(2011)[28] 中国 781 20.3±1.44 课堂教学 20课时 1个学期 N 5 Duan(2017)[29] 中国 88 19.01±1.16 网络教学 1次/周 8周 N 5 注： T为每周锻炼时间，F为每周锻炼频率，N为主动参与锻炼的人数变化。 2.2 Meta分析结果
见图 2。
图 2 健康教育影响大学生锻炼行为的Meta分析结果Figure 2. Meta-analysis results of the influence of health education on college students' exercise behavior实施健康教育课程能够有效增加在校大学生的每周锻炼时间(SMD=0.29，95%CI= 0.09~0.49，P < 0.05)、锻炼频率(SMD=0.25，95%CI=0.17~0.32，P < 0.05)和参与锻炼的人数(OR=1.33，95%CI=1.21~1.46，P < 0.05);将不同实施方法进行亚组分析发现，课堂教学和网络教学在增加每周锻炼时间(SMD=0.45，95%CI=0.05~0.85)(SMD=0.36，95%CI=0.05~0.67)、锻炼频率(SMD=0.22，95%CI=0.12~0.32)(SMD=0.37，95%CI=0.23~0.50)和锻炼人数(OR=1.36，95%CI=1.21~1.53)(OR=1.26，95%CI=1.08~1.48)上差异均有统计学意义(P值均 < 0.05);课外辅导形式的健康教育在影响大学生每周锻炼时间和频率上差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
将23项研究的27项对照实验纳入网状Meta分析(图 3)，对课堂教学、网络教学及课后辅导影响大学生锻炼行为的效果进行间接比较。经全局不一致模型检验(global inconsistency)、环不一致性检验(loop inconsistency)以及通过节点劈裂法(node-splitting method)进行局部不一致检验(local inconsistency)，本研究不一致性无统计学意义(P>0.05)，故采用一致性模型(test of consistency)进行分析。间接比较结果认为，课堂教学、网络教学在增加大学生每周锻炼时间(SMD=0.40，95%CI=0.14~0.94)(SMD=0.26，95%CI=0.06~0.60)、锻炼频率(SMD=0.70，95%CI=0.03~1.37)(SMD=0.91，95%CI=0.27~1.54)上优于课外辅导(P值均 < 0.05)，且两者在每周锻炼时间、频率及参与人数上差异均无统计学意义(P值均>0.05)。SUCRA法结合效应量认为，课堂教学形式的健康教育课程在影响大学生每周锻炼时间(SUCRA=91.5)、频率(SUCRA=94.1)及参与锻炼的人数(SUCRA=87.1)上可能效果最好，其次为网络教学。见表 2。
图 3 健康教育的实施形式间接比较结果Figure 3. Indirect comparison results of the implementation forms of health education表 2 不同教学形式健康教育的SUCRA值Table 2. SUCRA value of different teaching forms of health education教学形式 每周锻炼时间 每周锻炼次数 参与锻炼人数 SUCRA值 最优概率/% 排序 SUCRA值 最优概率/% 排序 SUCRA值 最优概率/% 排序 课堂教学 91.5 80.0 1 94.1 74.0 1 87.1 73.9 1 网络教学 64.0 15.0 2 46.7 19.8 2 62.4 24.1 2 课外辅导 37.7 4.6 3 2.7 7.8 3 — — — 3. 讨论
体育与健康课程缺乏健康教育内容的传授导致学生缺少“健康第一”的意识是导致大学生不积极参与锻炼的主要原因之一[30]。有研究表明，健康教育的干预模式和方法对于大学生不同健康行为的促进有着不同的效果[25]。本研究认为，在大学生群体中实施健康教育能够有效增加大学生每周的锻炼时间、锻炼次数及参与人数，且课堂教学与网络教学方式效果更明显。结合效应量及SUCRA法认为课堂教学增加大学生每周锻炼时间、锻炼频率和锻炼人数上可能效果最好。
我国健康教育虽然经过七十多年发展并取得了长足的进步，但与发达国家相比内容单薄、形式单一，仍然处于相对边缘的位置[31]。国内体育与健康课程虽然包括体质健康相关知识，但授课形式仍以室外技能教学为主，专门的健康教育课程开设情况并不普遍。先前美国的经验已经表明开设帮助学生掌握相关运动技能的终身健身课程对于促进大学生主动参与锻炼的效果并不明显[5]。鉴于此，近年来体质健康知识的传授开始受到国内外的广泛关注[32-33]，研究认为以传授知识为目标的健康教育学术课程可以影响大学生在校期间的体育态度和锻炼意识，甚至对于毕业后的参与锻炼行为也会产生长久影响[34]。结合本研究实证检验的结果，认为健康教育课程能够有效影响大学生主动参与锻炼，因此在保证体育课程教授运动技能的同时开设健康教育课程对于解决大学生体力活动不足和久坐行为增加的现状意义重大。
有研究认为，每周锻炼的时间和频率的增加对于锻炼的坚持性具有一定影响[35]，而锻炼的坚持性是锻炼习惯养成的前提[36]。本研究发现，课堂和网络教学都能够有效增加大学生的每周锻炼时间和频率，并且采用课堂教学形式的健康教育在增加大学生每周锻炼时间、频率与锻炼人数的效果上可能最好，原因可能在于大学生通过面授方式进行技能学习或学习应用知识时的情感参与度和效果要优于参与网络教学的大学生[37]，同时课堂教学相比较于网络教学还存在同伴效应[38]及与授课教师及时交流等优势[39]。尽管如此，本研究结果还显示，网络教学在影响大学生的每周锻炼时间、频率及参与人数的效果上与课堂教学的差异均无统计学意义。Mannocci等[40]认为，每周锻炼次数、时间的增加对于促使个体更长时间坚持锻炼具有主效应，从而使大学生获得更好的锻炼效果。因此考虑到网络教学的易传播性、方便性及个性化等优点，以及年轻人对于网络的易接受性，未来通过信息化手段进行健康教育的普及及传播来促进大学生参与锻炼将具有广阔前景。
使用公共卫生系统中类似的简短咨询方法的课外辅导能够有效促进大学生营养饮食和疾病预防等健康行为[10]，但促进大学生参与锻炼的有效性在本研究中得到否定。在本研究纳入的文献中，课外辅导(每周干预时间15~60 min)相较于课堂教学和网络教学等形式(每周干预时间>2 h)的健康教育干预时间明显较短。有研究认为，体育锻炼是一种比营养饮食和疾病预防更加复杂的行为[8]，相比饮食及疾病预防等简单行为方式，年轻人需要长期的干预过程来建立锻炼行为习惯，因此简单的短期面对面交流或讨论或仅仅增加了关于体育锻炼促进健康的认知变量，但对于运动方式的选择、负荷量及频率却难以有足够的时间了解和掌握，因此通过简短的课外辅导达到改变大学生锻炼实际行为的效果较差[41]; 同时知信行理论、计划行为理论和健康信念模型的观点认为，人们从健康教育中获得的知识和技能并不总是会转换为健康行为，信念和意向是行为发生的决定性力量[42]，因此要使健康教育真正影响大学生的锻炼行为并使其采纳，需要长时间不断强化大学生的锻炼信念和意向。结合本研究结果认为，通过健康教育影响大学生的锻炼行为要保证足够的干预时间。
本研究对不同形式的健康教育模式促进大学生参与锻炼的效果进行了传统Meta和网状Meta相结合的系统评价，文献质量较高且不一致性较低，研究结果对于健康教育的开展具有重要价值。但健康教育在影响大学生每周锻炼时间的效果上存在较大异质性，进行Meta回归未发现异质性来源，因此考虑除大学生的社会人口统计学因素外，大学生每周锻炼时间的“天花板效应”也是一个影响因素。本研究纳入的研究文献大多干预措施都没有在必修课内实施，具体实施方法也没有统一，因此存在一定的偏倚风险，但经过检验后未发现明显偏倚。本研究只包括了课堂教学、网络教学及课后辅导的健康教育的实施方法，未来的研究应基于本研究的成果开展更为创新的健康教育实施模式的研究。
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图 2 健康教育影响大学生锻炼行为的Meta分析结果
Figure 2. Meta-analysis results of the influence of health education on college students' exercise behavior
图 3 健康教育的实施形式间接比较结果
Figure 3. Indirect comparison results of the implementation forms of health education
表 1 纳入文献的基本特征
Table 1. Basic characteristics of the included literature
第一作者及年份 国籍 样本量(男/女) 年龄/岁 健康教育干预方案 结局指标 质量评估 形式 频率 周期 韩文华(2019)[7] 中国 16/14 19.13 课堂教学 2次/周 18周 T 4 LaChausse(2012)[8] 美国 23/83 — 网络教学 — 12周 T 5 17/53 — 课堂教学 — 12周 T 5 Wright(2020)[9] 美国 260 23.1±2.9 课外辅导 3次/周 6周 T 5 84 22.3±5.7 课堂教学 3次/周 6周 T 5 Buscemi(2011)[10] 美国 5/29 19.47±1.2 课外辅导 60 min/周 12周 T 6 Werch(2007)[11] 美国 15/36 19±1.12 课外辅导 15 min/周 12周 T、F 5 蔡云燕(2019)[12] 中国 158/246 20.62±1.65 网络教学 3次/周 16周 T、F 4 Hong(2016)[13] 美国 0/101 23 课堂教学 — 1个学期 T 5 Joseph(2016)[14] 美国 0/25 21.3±3.2 网络教学 4次/周 12周 T 6 Magoc(2011)[15] 美国 52 — 网络教学 — 6周 T、F 5 Grim(2011)[16] 美国 143 21.2 网络教学 10周 F 4 86 21.2 课堂教学 — 10周 F 6 Wadsworth(2010)[17] 美国 0/30 — 网络教学 — 6周 F 5 0/30 — 网络教学 — 6个月 F 5 于梅子(2010)[18] 中国 125/193 — 课堂教学 — 1个学期 F 3 Abu-Moghli(2010)[19] 约旦 13/33 18~25 课堂教学 — 5 d F 5 Werch(2008)[20] 美国 64/82 19.2±1.12 课外辅导 25 min — F 5 郭凌云(2021)[21] 中国 145 — 网络教学 2次/周 12周 N 4 131 — 课堂教学 2次/周 12周 N 4 李凤英(2014)[22] 中国 18/42 — 课堂教学 2次/周 16周 N 4 王拱彪(2019)[23] 中国 158/246 20.82±1.72 课堂教学 — 16周 N 5 何雯(2020)[24] 中国 69/91 20.12±1.43 课堂教学 — 12周 N 4 Yang(2020)[25] 中国 263 19.04±0.9 课堂教学 2 h/周 7周 N 6 Bu(2013)[26] 韩国 21/17 19~22 课堂教学 — 13周 N 5 张河川(2006)[27] 中国 430/312 — 课堂教学 2次/周 12周 N 4 何敏(2011)[28] 中国 781 20.3±1.44 课堂教学 20课时 1个学期 N 5 Duan(2017)[29] 中国 88 19.01±1.16 网络教学 1次/周 8周 N 5 注： T为每周锻炼时间，F为每周锻炼频率，N为主动参与锻炼的人数变化。 
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表 2 不同教学形式健康教育的SUCRA值
Table 2. SUCRA value of different teaching forms of health education
教学形式 每周锻炼时间 每周锻炼次数 参与锻炼人数 SUCRA值 最优概率/% 排序 SUCRA值 最优概率/% 排序 SUCRA值 最优概率/% 排序 课堂教学 91.5 80.0 1 94.1 74.0 1 87.1 73.9 1 网络教学 64.0 15.0 2 46.7 19.8 2 62.4 24.1 2 课外辅导 37.7 4.6 3 2.7 7.8 3 — — —
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