Rapeutic effect of medical exercise rehabilitation training combined with ICB orthopedic insoles on 30 plantar fasciitis patients
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+ English摘要:目的
研究穿戴定制国际生物力学学院(International College of Biomechanics, ICB)矫形鞋垫结合医学运动康复训练的治疗方式对低足弓相关性足底筋膜炎患者的中短期疗效, 探讨该康复治疗手段的价值。
方法选取诊断为低足弓相关性足底筋膜炎的60例患者, 随机分为观察组(30例)和对照组(30例), 两组均接受常规医学运动康复训练治疗, 观察组在此基础上穿戴定制的矫形鞋垫进行介入治疗。对两组患者治疗前、治疗后1个月、6个月、12个月进行疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)和足踝功能量表(foot and ankle ability measure, FAAM)评分进行测量, FAAM评分由日常生活活动(activities of daily living, ADL)分量表评分和运动功能(motor ability)分量表评分组成。
结果两组患者治疗前的VAS及FAAM各项评分(包括ADL分量表评分和运动功能分量表评分)差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后1个月、6个月、12个月的VAS评分及FAAM各项评分(包括ADL分量表评分和运动功能分量表评分)与治疗前比较均有改善, 差异有统计学意义(P < 0.01)。治疗后6个月、12个月, 观察组的疼痛视觉模拟评分(VAS)优于同时间点的对照组(P < 0.01);治疗后1个月、6个月、12个月, 观察组FAAM各项评分(包括ADL分量表评分和运动功能分量表评分)均优于同时间点的对照组(P < 0.01)。
结论ICB矫形鞋垫能纠正下肢足底压力改变, 调整足弓生物力学; 在医学运动康复训练的基础上运用该疗法, 相比传统医学运动康复训练, 对低足弓相关性足底筋膜炎有更佳的中短期疗效。
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足底筋膜炎是引起足跟痛最主要的病因，是跑步爱好者常见的足部疾病，普通人群约有10%患此疾病[1]。诱发足底筋膜炎的主要因素有踝背屈活动度减少、肥胖、长期跑步者、足弓先天异常、过度运动、双下肢不等长以及足踝部筋膜弹性不足、腓肠肌挛缩等[2-4]。当体质量增加、过度运动、长期负重站立时，由于纵向足弓受到过度牵伸，引起足底筋膜的张力增高，长时间的张力载荷即可导致足底筋膜的急、慢性损伤。故长期负重工作的职业人群是常见发病人群。足底筋膜炎的诊断比较容易，主要依赖于病史和体格检查，典型症状为晨起下地第一步疼痛；症状较重者久坐后站起行走亦可引起疼痛，走一段时间后可缓解；症状重者站立时或休息时也可出现疼痛症状。足底筋膜炎的压痛点位于足底近足跟处，将足拇趾背屈可加重疼痛。大部分情况下，依据典型的临床症状即可做出诊断。超声检查、X射线及MRI检查可以用于辅助诊断及排除其他疾病[5-8]。
目前国内外针对足底筋膜炎的治疗手段主要为物理因子治疗、手法治疗、运动疗法治疗、药物治疗、体外冲击波治疗、手术治疗等。本研究拟采用配置矫形鞋垫并结合医学运动康复训练的治疗方式，探讨其对低足弓相关性足底筋膜炎的治疗效果。
1. 对象与方法
1.1 对象
以深圳市职业病防治院2014年1月至2017年1月间诊断为“低足弓相关性足底筋膜炎”且按排除标准剔除不合格人员的60例患者为研究对象，按随机数字表法分成矫形鞋垫观察组(以下简称“观察组”)和对照组各30例。观察组：男16例，女14例，平均年龄(42.53±11.15)岁，身高(169.00±8.32)cm，体质量(68.07±9.42)kg。对照组：男16例，女14例，平均年龄(41.10±12.12)岁，身高(169.33±8.04)cm，体质量(68.20±9.37)kg。两组患者性别构成一致；两组患者年龄、身高、体质量比较，差异均无统计学意义(t年龄 = 0.48、t身高 = - 0.16、t体质量 = 0.06，P均> 0.05)。
病例纳入标准：(1)有典型的晨起或久坐后走路第一步足跟前内侧疼痛不适；(2)足跟处足底筋膜起点3 cm范围内明显压痛；(3)足部超声见足底筋膜肿胀增厚；(4)足部影像学检查未见骨质异常[9-10]；(5)足底压力仪测试显示低足弓表现。
病例排除标准：(1)有明确的下肢神经根压迫症状；(2) 1个月内接受激素或止痛类药物治疗；(3)有明确的足踝部外伤史；(4)有下肢骨折史；(5)有糖尿病足或其他足底皮肤条件不佳；(6)严重心肺疾病而不能耐受康复治疗；(7)有风湿类疾病史。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
两组患者均接受同一组治疗师制定的医学运动康复训练治疗方案，包括足底肌肌力训练(每组30次，每天2组)、胫后肌肌力训练(每组30次，每天2组)、足底筋膜及小腿三头肌牵伸(每组各30 s，每天2组)、足踝关节协调训练(每组2 min，每天2组)。治疗周期均为14 d。
观察组在治疗的同时给予配置矫形鞋垫并开始穿戴。矫形鞋垫采用澳大利亚国际生物力学学院(International College of Biomechanics，ICB)的双密度ICB矫形鞋垫，制作具体过程包括：(1)使用足底压力仪测量双足底压力情况，评估足底压力分布情况；(2)测量双踝关节扭转角度(胫骨扭转角)：仰卧位下用踝关节角度仪直接测量；(3)在距骨中立位测量双侧前足掌的内外翻角度，以确定前足掌是否须添加内外翻垫片附件及垫片角度；(4)测量双下肢长度：测量仰卧位下从髂前上棘经过髌骨中点到内踝的距离，用以判断是否添加垫片；(5)测量立姿跟骨内(外)翻角：测量站立位时足跟骨与地面夹角，用以判断是否需要使用足跟角度垫；(6)针对患者不同体质量区间，分别推出3款与之对应密度的矫形鞋垫；(7)通过上述测量数据附以相应的配件；(8)再通过热塑型完成个体鞋垫制作[11]。所有观察组均要求每天穿鞋垫不少于6 h，每周不少于5 d。所有矫形鞋垫由同一医师给予定制。
1.2.2 疗效评定标准
疗效采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和足踝功能量表(foot and ankle ability measure，FAAM)评分。疼痛视觉模拟评分，以0 ~ 10分表示，0分表示无痛，10分表示疼痛无法忍受。作为临床常用的主观疼痛程度评估方法，该评分能够方便、快捷、有效地反映患者的疼痛程度。FAAM评分由日常生活活动(activities of daily living，ADL)分量表评分和运动功能(motor ability)分量表评分相加得出。日常生活活动分量表包括：站立、在平坦地面上行走、赤足在平坦地面上行走、步行上山、步行下山、上楼、下楼、在不平地面行走、上下路肩、下蹲、踮脚、行走启动、步行5 min内、步行10 min、步行15 min、家务、日常活动、自理生活、轻微和中等强度的工作(站立、行走)、高强度工作(推拉、攀爬等)、娱乐活动等总共21项，以上每项活动均对应无困难、有点困难、中等困难、非常困难、无法完成5个完成程度，分别授予5、4、3、2、1分。即分数越高，其日常生活活动能力越好。运动功能分量表包括跑、跳、蹬、疾跑疾停、转弯或侧向移动、低强度运动、完成强度一般的活动、完成所有愿意参加的活动总共8个单项运动，以上每项活动均对应无困难、有点困难、中等困难、非常困难、无法完成5个完成程度，分别授予5、4、3、2、1分。即分数越高，该运动项能力越好，大量研究都证明了它的信、效度和说服力[12]。治疗前及治疗后1个月、6个月、12个月分别对患者进行评分。患者根据VAS评分表及FAAM表的28项功能指出对应分数，由治疗师记录，并由医师复核。为保证量表调查的评分统一、精准，所有评分均由同一个治疗师初评，同一个医师进行复核。
1.2.3 统计学分析
用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析，数据用均数±标准差(x±s)表示，两组间数据比较采用独立样本t检验，组内数据治疗前后比较采用配对t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 疼痛视觉模拟量表(VAS)评分
两组患者治疗前、治疗后1个月的VAS评分差异均无统计学意义(P > 0.05)，但在治疗后的6个月和12个月，两组患者VAS评分差异均有统计学意义(P < 0.01)。
观察组治疗后1个月、6个月、12个月的VAS评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(t1个月 = 12.32、t6个月 = 20.56、t12个月 = 24.61，P均 < 0.01)；对照组治疗后1个月、6个月、12个月的VAS评分与治疗前比较，差异亦均有统计学意义(t1个月 = 10.72、t6个月 = 12.90、t12个月 = 14.12，P均 < 0.01)。表明两组在治疗后的1个月、6个月及12个月的痛觉均有改善。见表 1。
表 1 两组患者疼痛视觉模拟量表(VAS)评分(x±s，分)组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 6.10±1.02 3.20±0.46 1.27±0.83 0.90±0.66 对照组 5.90±1.06 3.13±0.73 2.70±0.70 2.67±0.61 t值 0.741 0.318 -7.233 -10.780 P值 0.462 0.752 < 0.01 < 0.01 2.2 足踝功能量表(FAAM)评分
两组患者治疗前足踝功能量表(FAAM)评分差异均无统计学意义(P > 0.05)，但在治疗后的1个月、6个月和12个月，两组患者FAAM评分差异均有统计学意义(P < 0.01)。
观察组治疗后1个月、6个月、12个月后的FAAM评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(t1个月 = -15.69、t6个月 = -22.23、t12个月 = -28.70，P均 < 0.01)；对照组治疗后1个月、6个月、12个月的FAAM评分与治疗前比较，差异亦均有统计学意义(t1个月 =-12.63、t6个月 = -14.42、t12个月 = -21.83，P均 < 0.01)。表明两组在治疗后的1个月、6个月及12个月的足踝功能均有改善。见表 2。
表 2 两组患者足踝功能量表(FAAM)评分(x±s，分)组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 112.00±4.32 123.40±5.37 127.3±5.14 129.5±5.18 对照组 112.23±4.55 118.60±5.74 121.2±5.41 123.73±5.51 t值 -0.204 3.346 3.706 4.178 P值 0.839 < 0.01 < 0.01 < 0.01 2.3 足踝功能日常生活活动分量表评分
两组患者治疗前足踝功能日常生活活动分量表评分差异均无统计学意义(P > 0.05)，但在治疗后的1个月、6个月和12个月，两组患者足踝功能日常生活活动分量表评分差异均有统计学意义(P < 0.01)。
观察组治疗后1个月、6个月、12个月后的足踝功能日常生活活动分量表评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(t1个月 = -18.25、t6个月 = -20.56、t12个月 = -22.20，P均 < 0.01)；对照组治疗后1个月、6个月、12个月的足踝功能日常生活活动分量表评分与治疗前比较，差异亦均有统计学意义(t1个月 = -18.32、t6个月 = -16.50、t12个月 = -16.67，P均 < 0.01)。表明两组在治疗后的1个月、6个月及12个月的足踝功能日常生活活动能力均有改善。见表 3。
表 3 两组患者足踝功能日常生活活动分量表评分(x±s，分)组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 87.33±2.15 95.93±3.24 97.80±3.46 98.83±3.53 对照组 87.50±2.57 91.83±2.95 93.17±3.29 93.87±3.51 t值 -0.272 5.129 5.316 5.461 P值 0.786 < 0.01 < 0.01 < 0.01 2.4 足踝运动功能分量表评分
两组患者治疗前的足踝运动功能分量表评分差异均无统计学意义(P > 0.05)。观察组治疗前以及治疗后1个月、6个月、12个月的足踝运动功能分量表评分与对照组比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，说明两种方法对治疗足踝运动功能的效果无明显差异。观察组治疗后1个月、6个月、12个月的足踝运动功能分量表评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(t1个月 = -11.63、t6个月 = -19.03、t12个月 = -23.24，P均 < 0.01)；对照组治疗后1个月、6个月、12个月的足踝运动功能分量表评分与治疗前比较，差异亦均有统计学意义(t1个月 = -9.29、t6个月 = -3.88、t12个月 = -11.43，P均 < 0.01)。表明两组在治疗后的1个月、6个月及12个月的运动功能均有改善。见表 4。
表 4 两组患者足踝运动功能分量表评分(x±s，分)组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 24.67±3.07 28.03±3.53 29.83±3.15 30.67±3.06 对照组 24.73±3.18 27.63±3.68 28.23±6.09 29.87±3.60 t值 -0.083 0.430 1.278 0.928 P值 0.934 0.669 0.206 0.357 3. 讨论
足底筋膜炎作为最常见的跟痛症，诊断一般较容易；但对于一些症状不典型的患者，仍须与跟骨应力骨折、骨挫伤、脂肪垫萎缩、跗管综合征、原发性或转移性骨肿瘤等做鉴别诊断[5, 7]。近年来矫形鞋垫已成为足底筋膜炎较为常用的治疗手段，不少国外学者[13-15]通过研究已证实矫形鞋垫能有效缓解足底筋膜引起的疼痛，并且有助于患者足部功能的恢复。国内有研究[16]发现矫形鞋垫与跟腱足底筋膜牵伸治疗对足底筋膜炎均有显著短期疗效，减缓疼痛，显著延长行走时间。国外一项多中心随机临床研究[17]发现跟腱足底筋膜牵伸治疗联合矫形鞋垫治疗足底筋膜炎的短期疗效显著。另有研究[18]发现牵伸治疗对足底筋膜的中长期效果显著，能有效改善疼痛及足踝功能。综合国内外文献，我们发现很少针对同低足弓相关的足底筋膜炎治疗的研究。而在临床上我们发现通过足底压力分析，足弓形状可以分为低足弓、高足弓及正常足弓。足底筋膜起于跟骨结节，当足弓变低时，可以导致足底筋膜的生物力学发生改变；当承受的力超过其所承受的生理限度时，即可发生足底筋膜炎[19]。由于矫形鞋垫是基于改变足底生物力学关系而达到治疗的目的[20]，对于低足弓患者，矫形鞋垫可以给予足弓外在支撑力，使扁平足患者站立和行走时足底压力均匀分布至前足掌和后足跟，有效支撑人体重量，同时也能减轻足底筋膜刺激，促进炎性因子吸收[18]。据此，我们认为矫形鞋垫针对低足弓的足底筋膜炎患者的治疗效果可能会更佳，故选入组的观察对象必须经足底压力测试仪显示为低足弓。同时，基于文献发现矫形鞋垫对足底筋膜炎的短期效果显著，而牵伸疗法等医学训练治疗对足底筋膜炎治疗的中长期效果显著，所以我们制定了矫形鞋垫加医学运动训练治疗相结合的方法进行研究。
我们采用的足底压力测量仪器为中国台湾地区生产的动态光学式足底测力系统。该足底压力测试仪通过光学影像精准测量足压分布、3D显影，进行动态和静态影像撷取，可自动分析出足弓类型、压力分布，以及脚掌、足跟、舟状骨的状态，既简单又有效。我们通过详细的下肢生物力学数据测量，并采用ICB推荐的下肢生物力学评估方法进行分析，因低足弓的患者往往伴随有足旋前，故给予配置合适的前足掌垫片等以调整足底生物力学异常，最后再打磨、热塑型以取得最佳的矫正角度及舒适度[11]。鞋垫的舒适程度可影响患者使用矫形鞋垫的依从性，而所有本研究对象均没有表现出受鞋垫舒适度的影响。
本研究结果显示通过目前常规的足底筋膜炎医学运动康复训练治疗(肌力训练、牵伸疗法、关节协调训练)后，所有患者的跟痛症状均有不同程度的缓解。对照组中，由于治疗过程中患者均学会了通过自我牵伸等运动治疗方法，患者在治疗后有短期(1个月后)的快速改善之后，在中期(6个月、12个月后)仍能继续缓慢改善。而观察组中，由于采取矫形鞋垫改善下肢生物力学的治疗手段，短期内足弓结构得到改善，行走时足底筋膜不受进一步刺激，炎症会逐渐消除，同时矫形鞋垫改善足底压力分布，行走及站立时能使足弓稳定发挥作用；结合康复训练，患者足底肌等功能逐渐改善，中期效果更加明显：相比于对照组，VAS评分在6个月后显示出差异，而FAAM评分、足踝功能日常生活活动分量表评分、足踝运动功能分量表评分在一个月后就有明显提升(P均 < 0.01)，说明相比常规的足底筋膜炎医学运动康复训练治疗，生物力学调整结合运动康复训练治疗对低足弓相关性足底筋膜炎的治疗效果更好。
足底筋膜炎的发病因素及危险因子众多且不确切，而针对其病因、发病机制或症状的治疗理论或手段也多种多样，治疗效果不一。我们在常规治疗方法的基础上，试图通过生物力学矫正方法对有低足弓的足底筋膜炎患者进行治疗，而本次研究说明应用ICB矫形鞋垫结合医学运动康复训练对低足弓相关性足底筋膜炎的疗效显著，并且具有无创、快捷、高效的特点，临床上值得推广。
但本研究尚存在一些不足之处：(1)未能随访矫形鞋垫结合医学训练治疗1年后的远期效果；(2)疗效评价均为量表，部分数据不可避免存在一些主观误差；(3)未能设定单独鞋垫组，研究其对足底筋膜炎的疗效。这都有待在以后的研究中进一步探讨。
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表 1 两组患者疼痛视觉模拟量表(VAS)评分(x±s，分)
组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 6.10±1.02 3.20±0.46 1.27±0.83 0.90±0.66 对照组 5.90±1.06 3.13±0.73 2.70±0.70 2.67±0.61 t值 0.741 0.318 -7.233 -10.780 P值 0.462 0.752 < 0.01 < 0.01 
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表 2 两组患者足踝功能量表(FAAM)评分(x±s，分)
组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 112.00±4.32 123.40±5.37 127.3±5.14 129.5±5.18 对照组 112.23±4.55 118.60±5.74 121.2±5.41 123.73±5.51 t值 -0.204 3.346 3.706 4.178 P值 0.839 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 两组患者足踝功能日常生活活动分量表评分(x±s，分)
组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 87.33±2.15 95.93±3.24 97.80±3.46 98.83±3.53 对照组 87.50±2.57 91.83±2.95 93.17±3.29 93.87±3.51 t值 -0.272 5.129 5.316 5.461 P值 0.786 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 4 两组患者足踝运动功能分量表评分(x±s，分)
组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月 观察组 24.67±3.07 28.03±3.53 29.83±3.15 30.67±3.06 对照组 24.73±3.18 27.63±3.68 28.23±6.09 29.87±3.60 t值 -0.083 0.430 1.278 0.928 P值 0.934 0.669 0.206 0.357
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期刊类型引用(1)
1. 张新语，邢新阳，霍洪峰. 矫正鞋垫的设计原理与生物力学功能. 中国组织工程研究. 2020(23): 3744-3750 . 
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