Spatial-temporal distribution of hepatitis B in Gannan Tibetan autonomous prefecture of Gansu, 2012–2017
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摘要:目的分析甘肃省甘南藏族自治州（甘南州）2012 — 2017年乙型肝炎（乙肝）发病的时空聚集性分布规律，为当地乙肝的预防控制提供理论依据。方法利用2012 — 2017年甘南州乙肝报告发病率数据，计算其空间分布的全局、局部自相关系数，分析其空间聚集特征。结果2012 — 2017年甘南州乙肝发病率存在空间相关性（P＜0.05）；局部自相关分析显示，“热点”区域主要分布于夏河县、碌曲县、玛曲县、卓尼县和合作市的部分乡镇；“冷点”区域主要分布于舟曲县、迭部县、卓尼县、临潭县和合作市的部分乡镇。 时空分析结果显示乙肝发病存在时空聚集性，最大可能聚集区覆盖夏河县和碌曲县的部分乡镇，聚集时间为2012 — 2014年（RR＝3.50，LLR＝219.24，P＜0.001）和2016年（RR＝6.91，LLR＝198.61，P＜0.001）；次级可能聚集区覆盖临潭县和卓尼县的部分乡镇，聚集时间为2012 — 2013年（RR＝1.79，LLR＝70.41，P＜0.001）。结论甘南州乙肝发病率存在空间和时空聚集区域，应根据发病空间分布特点，制定相应的防控措施。Abstract:ObjectiveTo analyze the spatial-temporal distribution of hepatitis B in Gannan Tibetan autonomous prefecture of Gansu province and provide evidence for the prevention and control of hepatitis B.MethodsThe incidence data of hepatitis B in Gannan from 2012 to 2017 was used to calculate the global Moran’s I and local G statistics and analyze its spatial-temporal distribution characteristics.ResultsThe incidence of hepatitis B showed spatial autocorrelation（P＜0.05）from 2012 to 2017, and local autocorrelation analysis indicated that the hot spots areas identified were mainly in some townships of Xiahe, Luqu, Maqu, Zhuoni and Hezuo, while the cold spots areas were mainly in some townships of Zhouqu, Diebu, Zhuoni, Lintan and Hezuo. Spatial-temporal analysis showed that the most likely clustering areas of incidence of hepatitis B were in some townships of Xiahe during 2012–2014 (RR＝3.50, LLR＝219.24, P＜0.001) and some townships in Luqu in 2016 (RR＝6.91, LLR＝198.61, P＜0.001）, followed by some townships of Lintan and Zhuoni during 2012–2013 (RR＝1.79, LLR＝70.41, P＜0.001).ConclusionThe incidence of hepatitis B showed spatial and spatial-temporal clustering in Gannan from 2012 to 2017. Targeted prevention and control measures should be taken according to the spatial distribution of the disease.
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Keywords:
- Hepatitis B /
- Spatial autocorrelation /
- Spatial-temporal clustering
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乙型肝炎（乙肝）是因感染乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）所导致的一种以肝脏损害为主要临床表现的传染性疾病。全世界范围内均有乙肝流行，我国是乙肝发病流行的高发国家，目前约有HBV携带者9 300多万，其中每年约有5%的慢性乙肝发展为肝硬化或肝癌［1］。HBV人群感染率高、病程复杂，治愈率低［2］，给患者带来较大的精神压力，同时给家庭和社会带来较大的疾病负担［3］，是我国目前较为严重的公共卫生问题之一［4］。甘肃省是乙肝高发地区，特别是甘南藏族自治州（甘南州）乙肝发病率一直处于较高水平［5–6］，2012年甘南州乙肝报告发病率位居甘肃省法定传染病报告发病率第2位，2013年以来，跃居第1位，乙肝防控工作已成为甘南州一个值得关注的公共卫生问题。
本研究拟通过空间扫描统计计量方法［7］，同时结合地理信息系统分析技术，对甘南州乙肝发病空间聚集性进行研究，分析其分布和流行规律，为确定重点监测区域、制定有针对性的防控策略提供依据。
1. 资料与方法
1.1 资料
甘南州2012－2017年乙肝资料来自中国疾病预防控制系统的传染病报告信息管理系统，按发病日期进行数据下载整理，所有病例均符合原国家卫生部发布的“WS 299－2008 乙型病毒性肝炎诊断标准”，人口数据和甘肃省1∶25万矢量化县（区）地图由中国疾病预防控制中心提供。
1.2 方法
采用GeoDa 1.6软件进行全局和局部空间自相关分析。空间自相关是一种空间统计方法，分析同一个变量在不同空间位置上的相关性。指标采用Moran’s I系数和局部Getis-Ord G统计量。分析时，假设乙肝在人群中的发病风险相同，服从Poisson空间随机过程。空间权重矩阵采用二进制空间邻接矩阵，即根据是否空间邻接确定空间权重系数。以全局Moran’s I系数判断事件发生是否有空间自相关性，根据标准化统计量Z（I）检验其统计学意义［8］。若P值有统计学意义，且Z（I）值为正时，表明事件的发生呈高值或者低值的聚集性分布过程；若P值有统计学意义，且Z（I）值为负时，表明事件的发生呈高值和低值的离散型分布过程。当P值无统计学意义时，表明事件的发生服从随机空间分布过程。
时空扫描采用SaTScan 9.3软件［9］。分析时，设定最大空间扫描区域为全甘南州总人口的50%，最大扫描时间段设定为总体研究时间的50%。利用Possion分布原理，对每个可能存在的时空聚集区，构建统计量对数似然比（log likelihood ratio，LLR）评价聚集区存在的可能性，并利用蒙特卡洛模拟进行统计学意义评价，探索最大可能聚集区域。结果在ArcGIS 10.5软件中进行可视化呈现。
2. 结果
2.1 发病率空间分布
2012－2017年甘南州乙肝发病率分别为187.21/10万、110.00/10万、86.52/10万、80.92/10万、105.67/10万和105.28/10万。发病率最高的地区为卓尼县、夏河县、玛曲县和碌曲县；发病率最低的地区为合作市和迭部县，见图1。
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图 1 2012－2017年甘南州乙肝发病率空间分布注：括号内数据为地区数Figure 1. Spatial distribution of hepatitis B incidence rate in Gannan，2012−20172.2 乙肝发病率的空间聚集性分析
2.2.1 全局自相关分析
2012－2017年甘南州乙肝报告发病率以乡镇为单位进行全局空间自相关分析，Moran’s I系数均＞0，Z值均＞1.96，差异有统计学意义，Moran’s I系数总体呈升高趋势，提示甘南州2012－2017年乙肝报告发病率呈聚集性分布，见表1。
表 1 2012－2017年甘南州乙肝报告发病率全局自相关分析Table 1. Spatial autocorrelation of hepatitis B incidence rate in Gannan，2012–2017年份 Moran’s I E（I） 平均值 标准差 Z值 P值 2012 0.200 1 –0.008 8 –0.009 4 0.053 7 3.897 1 0.002 2013 0.163 8 –0.008 8 –0.006 9 0.055 9 3.056 4 0.009 2014 0.240 8 –0.008 8 –0.005 6 0.054 4 4.529 1 0.001 2015 0.238 5 –0.008 8 –0.012 0 0.055 8 4.488 4 0.001 2016 0.414 9 –0.008 8 –0.010 4 0.051 4 8.278 2 0.001 2017 0.128 8 –0.008 8 –0.010 5 0.055 7 2.499 4 0.012 2.2.2 局部自相关分析
2012－2017年甘南州114个乡镇乙肝发病率呈聚集性分布，存在热点和冷点区域。热点区域主要分布在甘南州的夏河县（拉卜楞镇、甘加乡、桑科乡、科才乡、牙利吉乡、麻当乡、达麦乡）、碌曲县（玛艾镇、西仓乡、拉仁关乡、尕海乡、双岔乡、郎木寺镇）、玛曲县（曼儿玛乡、欧拉秀玛乡）、卓尼县（柳林镇、尼巴乡）和合作市（卡加道乡）。冷点区域主要分布在甘南州的舟曲县（曲瓦乡、巴藏乡、立节乡、南峪乡、大川乡、弓子石乡、中牌乡、三角坪乡、武坪乡、博峪乡、大峪乡、憨班乡、坪定乡、城关镇、池干乡、铁坝乡、插岗乡）、迭部县（尼傲乡、多儿乡、花园乡、洛大乡、桑坝乡、阿夏乡、旺藏乡）、卓尼县（卡车乡、恰盖乡、康多乡、杓哇乡）、临潭县（新城镇、店子乡、龙元乡、三岔乡）和合作市（那吾乡、佐盖曼玛乡、通钦街道）。其余县（区）为无聚集区域，见图2。
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图 2 2012－2017年甘南州各乡镇乙肝报告发病率热点和冷点区域分布注：括号内数据为地区数Figure 2. Distributions of hot spots and cold spots of hepatitis B incidence rate in townships in Gannan，2012−20172.3 乙肝报告发病率时空聚集性分析
结果显示，甘南州乙肝病例在时空上并非随机分布，而呈明显聚集。其中最大可能聚集区覆盖夏河县（拉卜楞镇、甘加乡、桑科乡、曲奥乡、麻当乡、王格尔塘镇、达麦乡）和碌曲县（玛艾镇、西仓乡、拉仁关乡、尕海乡、郎木寺镇），聚集时间为2012－2014年（RR＝3.50，LLR＝219.24，P＜0.001）和2016年（RR＝6.91，LLR＝198.61，P＜0.001）。次级可能聚集区覆盖临潭县（新城镇、长川乡、羊永乡、流顺乡、扁都乡、店子乡、三岔乡、新堡乡、总寨乡、龙元乡、石门乡、羊沙乡）和卓尼县（柳林镇、木耳镇、纳浪乡、大族乡、阿子滩乡、申藏乡、杓哇乡、洮砚乡），聚集时间为2012－2013年（RR＝1.79，LLR＝70.41，P＜0.001），见表2、图3。
表 2 2012－2017年甘南州乙肝报告发病率时空扫描结果Table 2. Spatial scanning results of hepatitis B incidence rate reported in Gannan，2012–2017聚集区 聚集数量（个） 聚集时间（年） 发病数（例） 期望发病数（例） 人口数（人） RR值 LLR值 P值 1 7 2012－2014 428 131.33 41 957 3.50 219.24 ＜0.001 2 5 2016 187 28.06 27 395 6.91 198.61 ＜0.001 3 20 2012－2013 548 323.56 159 080 1.79 70.41 ＜0.001 ![]()
图 3 2012－2017年甘南州乙肝报告发病率时空扫描结果注：括号内数据为地区数Figure 3. Spatial scanning results of hepatitis B incidence rate reported in Gannan，2012−20173. 讨论
了解疾病的发病情况，确定疾病的聚集区域，寻找影响疾病发生、发展的危险因素，才能更好地采取预防控制措施［10］。本研究中全局自相关分析结果表明，甘南州2012－2017年乙肝报告发病率呈聚集性分布，与李治平等［5］的研究结果相符。进一步的局部自相关分析结果显示了甘南州114个乡镇乙肝发病率聚集分布的热点和冷点区域。热点区域主要分布在夏河县、碌曲县、玛曲县和合作市的部分乡镇。冷点区域主要分布在舟曲县、迭部县、卓尼县、临潭县和合作市的部分乡镇。由于全局Moran’s I系数呈上升趋势，故热点覆盖区域数量也呈逐年扩大的趋势，提示要进一步加强乙肝疫情的防控力度［11–12］。
通过局部自相关分析，虽然可以确定甘南州乙肝发病率的聚集区域分布，但不能确定聚集区域的大小和范围，时空聚集性分析可以弥补这一缺点。时空聚集性分析结果显示甘南州乙肝病例在时空上并非随机分布，而呈明显聚集，与空间自相关分析结果基本一致，而且范围更加精确。其中最大可能聚集区覆盖夏河县和碌曲县，发病风险为其他地区的3.50和6.91倍；次级可能聚集区覆盖临潭县和卓尼县，发病风险为其他地区的1.79倍，需要高度关注。另外要做好乙肝母婴阻断、高危人群乙肝疫苗预防接种、医源性感染管理等防控工作，并建议开展乙肝传播危险因素调查工作。
自2002年起将乙肝疫苗纳入国家免疫规划以来，甘肃省乙肝防控工作取得了明显效果。2014年乙肝血清流行病学调查结果显示，甘肃省1 ~ 59岁人群HBV表面抗原（HBsAg）标化阳性率为3.28%，属于乙肝中低流行地区。与2006年相比，HBsAg阳性率下降了25.28%［13］。目前我国传染病报告信息管理系统报告乙肝病例的准确性尚存在将常规体检或术前检测发现的HBV携带者报告为乙肝患者、慢性乙肝复诊患者多次重复报告等问题［14］，因此在加强乙肝防控工作的同时，建议在夏河县和碌曲县等乙肝高报告发病率地区开展乙肝诊断、报告准确性的调查，以进一步明确乙肝高报告发病率的原因。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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图 1 2012－2017年甘南州乙肝发病率空间分布
注：括号内数据为地区数
Figure 1. Spatial distribution of hepatitis B incidence rate in Gannan，2012−2017
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图 2 2012－2017年甘南州各乡镇乙肝报告发病率热点和冷点区域分布
注：括号内数据为地区数
Figure 2. Distributions of hot spots and cold spots of hepatitis B incidence rate in townships in Gannan，2012−2017
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图 3 2012－2017年甘南州乙肝报告发病率时空扫描结果
注：括号内数据为地区数
Figure 3. Spatial scanning results of hepatitis B incidence rate reported in Gannan，2012−2017
表 1 2012－2017年甘南州乙肝报告发病率全局自相关分析
Table 1 Spatial autocorrelation of hepatitis B incidence rate in Gannan，2012–2017
年份 Moran’s I E（I） 平均值 标准差 Z值 P值 2012 0.200 1 –0.008 8 –0.009 4 0.053 7 3.897 1 0.002 2013 0.163 8 –0.008 8 –0.006 9 0.055 9 3.056 4 0.009 2014 0.240 8 –0.008 8 –0.005 6 0.054 4 4.529 1 0.001 2015 0.238 5 –0.008 8 –0.012 0 0.055 8 4.488 4 0.001 2016 0.414 9 –0.008 8 –0.010 4 0.051 4 8.278 2 0.001 2017 0.128 8 –0.008 8 –0.010 5 0.055 7 2.499 4 0.012 
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表 2 2012－2017年甘南州乙肝报告发病率时空扫描结果
Table 2 Spatial scanning results of hepatitis B incidence rate reported in Gannan，2012–2017
聚集区 聚集数量（个） 聚集时间（年） 发病数（例） 期望发病数（例） 人口数（人） RR值 LLR值 P值 1 7 2012－2014 428 131.33 41 957 3.50 219.24 ＜0.001 2 5 2016 187 28.06 27 395 6.91 198.61 ＜0.001 3 20 2012－2013 548 323.56 159 080 1.79 70.41 ＜0.001
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期刊类型引用(1)
1. 严冬丽. 2019年四川省理塘县一起人炭疽疫情调查分析. 中国地方病防治. 2021(06): 516-519 . 
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