Epidemiological characteristics and spatiotemporal distribution of hepatitis B in Chongqing, 2016–2020
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摘要:目的 分析2016 — 2020年重庆市乙型肝炎（乙肝）流行特征，探讨乙肝发病的时空分布特点，为采取有针对性的防控措施提供参考依据。方法 通过传染病报告管理系统获取重庆市2016年1月1日至2020年12月31日乙肝发病数据，采用描述流行病学的方法分析乙肝流行病学特征，利用GeoDa 1.14、SatScan 9.6空间统计分析软件，进行乙肝发病的热（冷）点地区探测及时空聚集性分析。结果 2016 — 2020年重庆市共报告乙肝73 847例，年平均报告发病率为48.26/10万，发病率从2016年67.54/10万逐年下降至2020年27.56/10万。 男女比例为1.96∶1，年龄41～60岁组的病例占44.53%，职业为农民的比例占51.07%。 乙肝发病分布存在明显的空间聚集性，探测到热点区域主要集中在渝东南和渝东北地区。 通过时空扫描确定3个乙肝聚集区，其中最大可能聚集区集中在渝东南地区，覆盖8个区（县），聚集时间为2016—2017年。结论 2016 — 2020年重庆市乙肝发病高风险人群是农村地区41～60岁男性人群。 乙肝发病存在时空聚集性，防控的重点是渝东南和渝东北地区。 建议在今后防控工作中应加强该地区高风险人群的乙肝疫苗接种、宣传教育等防控措施。Abstract:Objective To describe the epidemiological characteristics and spatiotemporal distributions of hepatitis B in Chongqing from 2009 to 2016, and provide information and evidence for guiding public health response and intervention.Methods We retrieved the hepatitis B surveillance data during January 2016 to December 2020 from “National Disease Reporting Information System”. Descriptive analysis was conducted to evaluate the epidemiological characteristics of hepatitis B in Chongqing. The spatial autocorrelation analysis was carried out by software GeoDa 1.14, and the spatiotemporal scan statistics were performed by software SaTScan 9.6.Results A total of 73 847 cases of hepatitis B were reported in Chongqing during 2016–2020. The average annual incidence rate was 48.26/100 000, which decreased from 67.54/100 000 in 2016 to 27.56/100 000 in 2020. The male-to-female ratio of the cases was 1.96∶1. In the reported cases, 44.53% were aged 41–60 years and 51.07% were farmers. High-incidence clustering areas were identified in southeastern and northeastern Chongqing. Three statically significant hepatitis B clustering areas were identified by the spatiotemporal scan, and most of these clustering areas were in southeastern Chongqing during 2016–2017.Conclusion The incidence of hepatitis B decreased gradually in Chongqing from 2012 to 2020. Men aged 41–60 years in rural area were most affected by hepatitis B. The distribution of hepatitis B in Chongqing showed spatiotemporal clustering. It is necessary to strengthen the prevention and control of hepatitis B in southeastern and northeastern Chongqing to reduce the disease burden. It suggested to strengthen the hepatitis B vaccination and health education in population at high risk in these areas.
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Keywords:
- Hepatitis B /
- Spatiotemporal clustering /
- Scan statistics /
- Cluster
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乙型肝炎（乙肝）是由乙肝病毒（hepatitis B virus, HBV）引起的、以肝脏为靶器官，并可造成全身多脏器损害的传染性疾病，主要经血、性接触传播和母婴传播［1］。我国乙肝感染率较高，是重点防控的三大传染病之一［2］。重庆市乙肝发病居乙类传染病的前列，了解乙肝病例时空聚集性特征对提高乙肝防治效果具有重要意义。目前尚无重庆市乙肝疫情的时空聚集性特征分析。本研究运用GeoDa和SatScan软件进行时空相关性分析，并利用ArcGIS软件对结果进行可视化展示，为重庆市制定有针对性的乙肝预防控制策略提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
2016－2020年重庆市乙肝资料来自中国疾病预防控制系统的传染病报告信息管理系统（National Notifiable Disease Reporting System, NNDRS），重庆市每年各区（县）常住人口数来源于重庆市统计局，重庆市矢量化区（县）地图来源于全国地理信息资源目录服务系统。
1.2 研究方法
全局自相关分析：全局空间自相关是分析研究对象在整个区域内的空间分布状态，常用的指标为全局Moran′s Ⅰ 指数。其取值范围为［−1，1］，Ⅰ＞0表示正相关，Ⅰ＜0表示负相关；其绝对值越接近1，表明其空间自相关性越明显，Ⅰ＝0时表示随机分布。Z表示Ⅰ的假设检验统计量，当Z（Ⅰ）＞1.96或者＜−1.96时有统计学意义［3］。
局部自相关：局部自相关通常用于检测聚集区域的具体位置，常用的统计量为局部Moran′s Ⅰ 和局部G系数。本研究采用的指标为局部G系数。局部G系数的绝对值越高，表明聚集程度越高，越低则表示研究区域内存在聚集的可能性较低。若G系数为正值，且P＜0.05，则地图上呈现高值聚集（热点）；若G系数为负值，且P＜0.05，则地图上呈现低值聚集（冷点）［4］。
时空扫描统计量：基于一个移动的圆柱形窗口，其圆底和高度分别随空间和时间动态变化，时空统计量可以通过产生无限多个不同半径的重叠圆柱体来监测可能的时空聚集区。相对风险（relative risk，RR）通过观察值与窗口内外期望值的比值计算，对数似然比（log likelihood ratio，LLR）通过似然函数计算［5］。本研究使用离散Poisson模型对2016－2020年重庆市乙肝发病进行空间扫描和时空扫描分析，扫描基本时间单位为年，最大时间扫描段设定为总研究时间的50%；扫描基本地理单位为区（县），最大空间扫描区域设定为全市总人口的20%。扫描完成后，对所有扫描窗体构建的LLR进行检验，当 Ρ＜0.05，则认为存在时空聚集性，LLR值越大，表明出现时空聚集性的可能性越大［6］。
1.3 统计学分析
运用SPSS 22.0软件进行χ2检验，采用GeoDa 1.14软件进行空间自相关分析，SatScan 9.6软件进行时空扫描分析，地图均由ArcGIS 10.4.1绘制。
2. 结果
2.1 疫情流行特征
2016－2020年重庆市共报告73 847例乙肝病例，平均报告发病率为48.26/10万。2016－2020年乙肝报告发病率呈下降趋势（趋势χ2=8 866.647，Ρ＜0.001），见图1。急性、慢性和未分类乙肝分别报告12 567、5 9894和1 386例，年均报告发病率分别为8.22/10万、39.14/10万和0.91/10万；急性和慢性乙肝发病总体呈现下降趋势，未分类乙肝发病2016－2018年呈现下降趋势，但2018年之后有上升趋势。
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图 1 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率变化趋势Figure 1. Trend of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020乙肝报告病例数男女比例为1.96∶1（48 860/24 987），男性平均发病率（63.59/10万）高于女性（33.02/10万）（Ρ＜0.001）。41～60岁年龄组占比最高（44.53%），职业以农民为主（51.07%），见表1。2016－2020年全市39个区（县）均有乙肝病例报告，但发病呈现明显的地区聚集性，主要集中在渝东北的云阳县、奉节县、巫山县，以及渝东南的黔江区、彭水县；乙肝年均报告发病率居前3位的区（县）为奉节县、黔江区、彭水县，见图2。
表 1 2016－2020年重庆市乙肝病例人口统计学特征Table 1. Demographic characteristics of hepatitis B cases in Chongqing, 2016–2020变量 乙肝 急性乙肝 病例数
（例）构成比
（%）病例数
（例）构成比
（%）性别 男性 48 860 66.16 8 077 64.27 女性 24 987 33.84 4 490 35.73 年龄组（岁） ≤20 2 176 2.95 613 4.88 21～ 19 526 26.44 3 273 26.04 41～ 32 884 44.53 5 285 42.05 ＞60 19 261 26.08 3 396 27.03 人群分类 农民 37 717 51.07 8 179 65.08 家务及待业 12 524 16.96 1 708 13.59 离退休人员 5 843 7.91 403 3.21 其他人员 17 763 24.06 2 277 18.12 合计 73 847 100.00 12 567 100.00 ![]()
图 2 2016－2020年重庆市乙肝和急性乙肝报告发病率的空间分布Figure 2. Spatial distribution of hepatitis B nd acute hepatitis B incidence rates in Chongqing, 2016–2020急性乙肝报告病例数男女比例为1.80∶1（8 077/4 490），男性平均发病率（10.45/10万）高于女性（5.94/10万）（Ρ＜0.001）。41～60岁年龄组占比最高（42.05%），职业仍以农民为主（65.08%），见表1。急性乙肝报告发病率居前3位的区（县）为奉节县（89.63/10万）、南川区（28.84/10万）、丰都区（19.51/10万），见图2。
2.2 空间聚集性分析
全局自相关分析结果显示，2016－2020年乙肝报告发病率全局Moran′s Ⅰ 均大于0，Z值均＞1.96，差异有统计学意义，提示2016－2020年重庆市乙肝报告发病率呈聚集分布，有高值或者低值聚集区的存在，见表2。2016－2020年急性乙肝报告发病率全局Moran′s Ⅰ 无统计学意义，提示2016－2020年重庆市急性乙肝报告发病率在区（县）水平上无空间聚集性，见表3。
表 2 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率的全局自相关分析Table 2. Global spatial autocorrelation of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020年份 Moran'Ⅰ值 E(Ⅰ)值 均数 标准差 Z值 P值 2016 0.342 −0.027 −0.027 0.113 3.263 0.003 2017 0.368 −0.027 −0.029 0.112 3.537 0.001 2018 0.192 −0.027 −0.030 0.106 2.092 0.033 2019 0.269 −0.027 −0.025 0.110 2.681 0.014 2020 0.282 −0.027 −0.024 0.107 2.856 0.012 表 3 2016－2020年重庆市急性乙肝报告发病率的全局自相关分析Table 3. Global spatial autocorrelation of acute hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020年份 Moran'Ⅰ值 E(Ⅰ)值 均数 标准差 Z值 P值 2016 −0.059 −0.027 −0.024 0.081 −0.428 0.392 2017 −0.099 −0.027 −0.026 0.094 −0.779 0.201 2018 −0.024 −0.027 −0.026 0.043 0.040 0.421 2019 0.006 −0.027 −0.024 0.047 0.640 0.231 2020 0.004 −0.027 −0.024 0.071 0.409 0.298 局部自相关分析结果显示，2016－2020年重庆市乙肝报告发病率存在明显的高值聚集区域（热点区域）和低值聚集区域（冷点区域），见图3。2016年重庆市有2个热点区域，覆盖4个区（县），分别是彭水县、黔江区、酉阳县和巫山县。2018年重庆市有2个热点区域，覆盖2个区（县），分别是巫山县和云阳县。2020年重庆市有1个热点区域，覆盖2个区（县），分别是黔江区、酉阳县。2016－2020年重庆市乙肝报告发病率热点区域数量呈下降趋势。
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图 3 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率局部空间自相关分析Figure 3. Local spatial autocorrelation of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020时空扫描探测到3个聚集区域，见表4和图4。最大可能聚集区分布在重庆市渝东南地区，覆盖8个区（县），分别为忠县、石柱县、丰都县、武隆区、彭水县、黔江区、酉阳县、秀山县，聚集时间为2016－2017年，聚集区内实际报告病例8 469例，期望病例3 538.94例（RR=2.59，LLR=2654.22，Ρ＜0.001）。二级聚集区分布于渝东北地区，包括4个区（县），分别为巫溪县、云阳县、奉节县、巫山县，聚集时间为2016－2017年，聚集区内实际报告病例数5 663例，期望病例2 017.66例（RR=2.97，LLR=2 301.99，Ρ＜0.001）。三级聚集区位于渝东北，为梁平区，聚集时间为2017－2018年（RR=2.45，LLR=415.20，Ρ＜0.001）。
表 4 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率时空扫描统计量分析Table 4. Results of Spatiotemporal scanning of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020聚集类型 聚集数量 聚集时间（年） 发病例数 期望发
病例数人口数 相对风险 对数似然比 P值 一级 8 2016—2017 8 469 3 538.94 4 056 424 2.59 2654.22 ＜0.001 二级 4 2016—2017 5 663 2 017.66 2 417 535 2.97 2301.99 ＜0.001 三级 1 2017—2018 1 385 573.06 655 404 2.45 415.20 ＜0.001 ![]()
图 4 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率的时空聚集性分析Figure 4. Spatiotemporal clustering of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–20203. 讨论
我国乙肝防控形势严峻，是世界上乙肝疾病负担最严重的国家［7］。2014年我国乙肝血清流行病学调查显示，5岁以下儿童HBsAg流行率为0.32%，比2006年下降了67%［7］。本次调查对2016－2020年重庆市乙肝流行特征进行分析，发现男性、41～60岁年龄段人群、农民是全市乙肝主要发病人群，这可能与该人群的暴露机会较多，卫生服务意愿较低有关。研究显示多性伴和男男同性恋无保护的性行为可能是造成男性乙肝高发的原因［8］。发病年龄以41～60岁人群为主，与前10年相比，发病年龄明显后移，这与国内有关调查基本一致［9］，可能与大部分人未接种过疫苗有关。农民是乙肝发病的主要人群，主要有以下原因，一是农民文化程度较低，对乙肝防治知识了解较少，疫苗接种意识薄弱［10–11］；二是大多不会接受正规的治疗，急性乙肝发病后常发展为慢性乙肝［9］；三是农村经济条件落后，卫生服务可及性差。
空间自相关分析在手足口病、登革热等传染病领域具有广泛应用［12–13］。全局自相关分析显示，2016年以来重庆市乙肝报告发病率均呈聚集性分布，提示影响重庆市乙肝流行的因素可能存在地区差异，这与甘肃省、贵州省的结论相似［14–15］。局部空间自相关分析显示，全市乙肝报告发病率分布的热点区域集中在渝东南和渝东北地区。可能与当地经济水平较差，文化程度较低，医疗卫生条件落后有关。急性乙肝在区（县）尺度上无聚集性，但奉节县年均报告发病率是全市平均水平的10.9倍，下一步对该地区急性乙肝发病率在乡镇水平上进行聚集性分析。本文进一步分析了重庆市乙肝发病率的时空聚集性，结果显示，最大可能聚集区在2016－2017年聚集，主要分布于渝东南地区；二级聚集区在2016－2017年聚集，在主要分布区渝东北地区，这与空间自相关结果基本吻合，进一步证明了渝东南、渝东北地区为乙肝防控的重点区域。
基于重庆市乙肝疫情流行特征，今后加强防控，一是加强乙肝病例监测报告培训，进一步提高医务人员诊断和报告质量；二是加强慢性乙肝病例查重，特别是跨年查重，降低乙肝重复报告率；三是加强高风险人群的乙肝疫苗预防效果宣传，提高疫苗接种率；四是提高人群对急性乙肝危害的正确认识，促进及时正规治疗，防止发展为慢性乙肝。
由于受新型冠状病毒肺炎防控措施影响，一些传染病报告发病率大幅下降，但重庆市2020年乙肝报告发病率与2019年差距不大，故本次调查纳入了2020年重庆市乙肝发病数据。本研究存在不足：一是数据来源于中国疾病预防控制信息系统，属于监测资料，未考虑乙肝病例的重复报告、漏报和误诊等因素影响；二是未开展乙肝报告病例诊断和报告卡录入准确性现场调查和复核；三是重庆乙肝发病在2016年及以后才具有空间聚集性，因此分析时间只有5年；四是未对急性乙肝发病率较高的地区开展影响因素分析。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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图 1 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率变化趋势
Figure 1. Trend of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020
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图 2 2016－2020年重庆市乙肝和急性乙肝报告发病率的空间分布
Figure 2. Spatial distribution of hepatitis B nd acute hepatitis B incidence rates in Chongqing, 2016–2020
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图 3 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率局部空间自相关分析
Figure 3. Local spatial autocorrelation of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020
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图 4 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率的时空聚集性分析
Figure 4. Spatiotemporal clustering of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020
表 1 2016－2020年重庆市乙肝病例人口统计学特征
Table 1 Demographic characteristics of hepatitis B cases in Chongqing, 2016–2020
变量 乙肝 急性乙肝 病例数
（例）构成比
（%）病例数
（例）构成比
（%）性别 男性 48 860 66.16 8 077 64.27 女性 24 987 33.84 4 490 35.73 年龄组（岁） ≤20 2 176 2.95 613 4.88 21～ 19 526 26.44 3 273 26.04 41～ 32 884 44.53 5 285 42.05 ＞60 19 261 26.08 3 396 27.03 人群分类 农民 37 717 51.07 8 179 65.08 家务及待业 12 524 16.96 1 708 13.59 离退休人员 5 843 7.91 403 3.21 其他人员 17 763 24.06 2 277 18.12 合计 73 847 100.00 12 567 100.00 
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表 2 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率的全局自相关分析
Table 2 Global spatial autocorrelation of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020
年份 Moran'Ⅰ值 E(Ⅰ)值 均数 标准差 Z值 P值 2016 0.342 −0.027 −0.027 0.113 3.263 0.003 2017 0.368 −0.027 −0.029 0.112 3.537 0.001 2018 0.192 −0.027 −0.030 0.106 2.092 0.033 2019 0.269 −0.027 −0.025 0.110 2.681 0.014 2020 0.282 −0.027 −0.024 0.107 2.856 0.012
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表 3 2016－2020年重庆市急性乙肝报告发病率的全局自相关分析
Table 3 Global spatial autocorrelation of acute hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020
年份 Moran'Ⅰ值 E(Ⅰ)值 均数 标准差 Z值 P值 2016 −0.059 −0.027 −0.024 0.081 −0.428 0.392 2017 −0.099 −0.027 −0.026 0.094 −0.779 0.201 2018 −0.024 −0.027 −0.026 0.043 0.040 0.421 2019 0.006 −0.027 −0.024 0.047 0.640 0.231 2020 0.004 −0.027 −0.024 0.071 0.409 0.298
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表 4 2016－2020年重庆市乙肝报告发病率时空扫描统计量分析
Table 4 Results of Spatiotemporal scanning of hepatitis B incidence rate in Chongqing, 2016–2020
聚集类型 聚集数量 聚集时间（年） 发病例数 期望发
病例数人口数 相对风险 对数似然比 P值 一级 8 2016—2017 8 469 3 538.94 4 056 424 2.59 2654.22 ＜0.001 二级 4 2016—2017 5 663 2 017.66 2 417 535 2.97 2301.99 ＜0.001 三级 1 2017—2018 1 385 573.06 655 404 2.45 415.20 ＜0.001
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