卒中患者病历出院小结现状及其与住院医师规范化培训的相关性研究

目的 调查卒中患者病历出院小结现状，以及住院医师规范化培训与出院小结的关系，梳理目前存在的问题，为下一步制定针对性改善措施提供可靠数据。方法 本研究通过调查一个区域性高级卒中中心连续2个月出院卒中患者病历的出院小结，利用标准病历书写质量（针对书写内容重要元素完整性及质量等7项内容，总分10分）及卒中病历质量评分（包括卒中类型、病因分型、诊疗经过及用药、并发症描述、出院时神经功能评估、预后评估、进一步诊断检查建议、出院用药指导、出院血压及血脂控制目标及治疗随访建议11个项目，每项目计1分，共计11分）对其进行定量评估，了解其现状，总结存在的问题，并比较经过神经专科一阶段培训和未经过培训的住院医师在书写出院小结中暴露的问题差异。结果 共收集卒中患者病历出院小结105份，分别来自6位不同年资的住院医师。标准病历书写质量总体得分为6～10分，平均得分为（9±1）分，＞8分比例为83.8%（88/105），最低分为6分（1份）。主要不达标部分在出院医嘱中关于复诊时间及复查项目方面，比例为50.5%（53/105）。卒中病历质量总体得分为4～10分，平均分为（7±1）分，≥7分比例为76.2%（80/105），不达标比例项最高在血压、血脂控制目标部分，达标比例分别只有6.7%（7/105）和1.0%（1/105）。经过神经专科一阶段培训的高年资住院医师组和未经过培训的低年资住院医师组标准病历书写质量得分均为（9±1）分（P=0.753），各子项得分差异也无统计学意义（P均＞0.05）；两组卒中病历质量评分均为（7±1）分（P=0.335），但在卒中病历质量评分的子项中关于进一步诊疗计划方面，高年资住院医师组书写质量达标比例较低年资住院医师组稍高（95.6% vs. 78.4%，P=0.016）。结论 卒中患者病历出院小结书写质量整体尚可，但具体危险因素控制指标及进一步诊疗随访计划等书写质量还有待于进一步提高。住院医师培养方面，在住院医师专科培训中要突出卒中病历内涵书写的重要性。

Study on Discharge Summary Quality Analysis of Stroke Patients and Its’ Association with Standardized Training for Resident Doctors