特性要因图对非计划性拔管分析及改进措施 |
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引用本文: | 田爱娟,张鹤,陈敏,杨晓丽.特性要因图对非计划性拔管分析及改进措施[J].西南军医,2015(2):230-231. |
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作者姓名: | 田爱娟 张鹤 陈敏 杨晓丽 |
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作者单位: | 解放军44医院 |
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摘 要: | 目的通过特性要因图对非计划性拔管进行分析,制定整改措施。方法对导管脱落不良事件从患者、护士、制度、环境4个方面进行特性要因分析。结果通过特性要因图分析,找出该不良事件的发生是由于护士护理风险评估不到位、注意义务履行不合格、固定约束方法不正确、规章制度流程不完善等四个主要因素引起的,根据要因制定护理整改对策。结论特性要因图能够深入的、客观的分析不良事件发生的原因,找出真正的影响因素,制定切实可行、操作性强的措施,避免不良事件的再次发生。
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关 键 词: | 特性要因图 非计划性拔管 措施 注意义务 |
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