电子处方系统药品输入码相关处方错误的案例分析与持续改进

目的：探讨电子处方系统药品输入码相关处方错误的潜在失效因素及防范策略。方法：对我院2012年1月1日-2017年12月31日监测的用药错误处方开展回顾性研究和再评价，提取药品输入码相关处方错误进行描述性统计分析，结合典型案例对导致药品输入码相关处方错误的系统潜在失效因素进行根因分析。结果：共收集到药品输入码相关处方错误报告64例，占全部处方错误的19.69%，其中98.44%的错误都是由药师发现并拦截；药品输入码相关处方错误潜在失效因素有两类：一是药名相似的易混淆因素，相关处方错误占比76.56%，特点为易识别且可提前防范，干预重点为药师提前评估，合理设计药品输入码，梳理相似药品清单并告知到医师；二是输入码多重关联的易混淆因素，相关处方错误占比为23.44%，特点为不易识别且难以提前防范，干预重点为加强电子处方录入过程中的用药错误动态监测、个案分析和持续改进。结论：关注药品输入码相关处方错误，加强潜在失效因素的监测和评估，对于更好地发挥电子处方系统作用，确保患者安全用药是很有必要的。