护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相对应的对策。方法根据护理病历质量评价标准,对全年10512份护理病历,采取每月定期随机检查方法,抽查了720份护理病历,并对存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果存在记录缺陷有256份,共有缺陷480处,其中护理记录内容重点不突出占130处,记录不及时占102处,记录与医生不符占92处,记录不真实和不全各占81处和75处。结论规范护理记录单书写标准,加强法律知识的学习、护理记录质量管理、业务培训和医护沟通是提高护理记录质量的保证。