基于“5WHY”原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策 |
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引用本文: | 陈亚敏姚佳琪张蓓蕾王卫华芦小燕.基于“5WHY”原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策[J].现代实用医学,2023(4):537-539. |
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作者姓名: | 陈亚敏姚佳琪张蓓蕾王卫华芦小燕 |
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作者单位: | 1.宁波市第二医院315010; |
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基金项目: | 浙江省卫生健康科技计划项目(2021KY295、2022KY331)。 |
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摘 要: | 给药错误(ME)是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关1]。文献报道2],每25个药物不良事件中有5个与ME直接相关;用药单每100份中有5.3份发生ME,50%由药物剂量缺失引起,其中15%的剂量错误中13%涉及频率或路线错误。
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关 键 词: | 给药错误 第二受害者 根因分析 对策 |
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