特性要因图在护理不良事件原因分析中的作用

目的：通过特性要因图分析出不良事件发生的原因，制定措施进行整改。方法对1例发药错误不良事件从护士、环境、管理、方法4个方面进行特性要因分析。结果通过特性要因图分析，找出该便不良事件的发生是由于护士注意义务履行缺失、人力配备不足、流程不合理，床头信息不全四个主要因素引起的，根据要因制定护理整改对策。结论特性要因图能够深入的、客观的分析不良事件发生的原因，挖出真正的影响因素，制定切实可行、操作性强的措施避免不良事件的再次发生。