根因分析法在住院患者非计划拔管中的应用

目的探讨根因分析法(RCA)在住院患者非计划拔管(UEX)管理中的应用方法及效果。方法应用RCA对住院患者非计划拔管个案进行调查分析,确定根本原因,制定计划并落实措施,比较应用RCA前后非计划拔管的发生率。结果护士重视程度与经验不足是根本原因,患者知识缺乏与依从性差是主要原因,良好的固定方法与材料的使用是防范的前提,合理配置中夜班护理人员是预防非计划拔管的主要手段。应用RCA前后患者非计划拔管发生率由1.54%下降到0.66%,差异具有统计学意义(P0.05)。结论 RCA对预防住院患者非计划拔管有很好的指导作用。应根据通过RCA发现的具体原因加强管理,加强护理人员培训及重视程度,提高患者依从性,改良固定方法,合理配备护理人力资源。