腹主动脉假性动脉瘤致急性双下肢缺血1例

患者，男性，63岁，主因突发双下肢疼痛伴感觉、运动障碍16h入院。入院当天7：00入厕时突然出现左下肢疼痛，无知觉，不能活动，继之右下肢出现相同症状，急诊入院。查体：血压240／110mmHg，双下肢动脉自股动脉以下未触及波动，双下肢皮温偏低，双足明显，伴有轻度发绀，双下肢感觉减退，运动障碍。急查肾功能、心肌酶正常。下肢动脉CT血管成像（图1，2）示：腹主动脉下段及双侧髂总动脉闭塞，髂外动脉及双侧股、腘、膝下动脉显影，左侧腹部肿物，三期均无明显强化，性质待定。病因复杂转上级医院，查磷酸肌酸激酶4000U／L，考虑病因不明，缺血时间长，建议非手术治疗。于夜间23：00再次入院。此次查体：血压130／85mmHg，右下肢动脉搏动恢复，左下肢仍未触及波动，双下肢肌力Ⅰ级，感觉减退，酱油色尿，尿量少。既往伴有脑梗死，日常活动量小，无高血压、心房颤动、风湿性心脏病、冠心病史。入院后实验室检查：尿素9．53mmol／L，最高达24．81mmol／L，肌酐106μmo／L，最高达453μmo／L；磷酸肌酸激酶80120U／L，之后逐渐下降致130U／L，肌红蛋白最高达183μg／L，后降至48.50μg／L。入院后给予碱化尿液、利尿、持续性血液净化（共12次）及维持水电解质平衡，低分子肝素钙4100U皮下注射，1次／12h，波利维75mg口服1次／d等抗栓治疗，治疗6d后左下肢动脉搏动恢复，磷酸肌酸激酶由7120U／L再次上升至9720U／L，同时出现左大腿及小腿肿胀，超声未发现下肢静脉血栓，考虑再灌注损伤所致，第7天时出现失血性休克，血凝4项，国际标准化比值1.13，部分凝血活酶时间93．6s，凝血酶时间测不出。查腹部CT示，双肾形态正常，右侧腹膜后巨大占位，考虑血肿（图3），考虑与抗凝、抗血小板治疗有关，对症处理后好转，18 d时复查下肢动脉 CT血管成像（图4，5），腹主动脉假性动脉瘤（肾下型）伴附壁血栓形成，右侧腹膜后团块状低密度影，考虑为巨大血肿，较前缩小，24d时患者肝肾功能指标正常，血红蛋白稳定，双下肢无明显肿胀，皮温正常，双侧股、腘、足背及胫后动脉搏动可触及，双下肢肌力Ⅲ级，双下肢感觉基本正常，好转出院，腹主动脉瘤限期处理。

DU Hong;HAO Jie;LU Jingchao;YANG Xiuchun;CUI Wei;LIU Fan