根因分析法在病区患者给药错误不良事件及其管理中的应用分析

目的:分析根本原因分析法(Root causes analysis,RCS)在病区患者给药错误不良事件管理中的应用。方法:选取2013年7月—2016年6月间医院住院病区患者给药错误不良事件产生的原因进行分析,比较根本原因分析法应用前后给药错误的发生率。结果:通过分析,根本原因分析法应用前给药错误错误发生率为1.089‰(29/26 632),应用后的发生率为0.153‰(4/26 217),后者优于前者经组间数据比较其差异有统计学意义(P<0.05);对应用前用药错误原因分析上,主要是未落实查对制度、不熟悉药理知识、医嘱处理不规范、患者多和工作量大、交接班不仔细等。结论:采用根本原因分析法对病区给药错误不良事件进行分析与管理,能够使各项给药问题得到及时发现与纠正,提高用药安全,降低病区患者给药错误的发生率,这是保障病区患者给药准确的重要举措。

Application Analysis in Adverse Events of In-patient Medication Errors and Ward Management by Using Root Causes Analysis