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| 3108份终末病历记录缺陷分析 | |
| 引用本文： | 王玉春,梁春英.3108份终末病历记录缺陷分析[J].现代中西医结合杂志,2000,9(7):664-665. |
| 作者姓名： | 王玉春 梁春英 |
| 作者单位： | 山东省聊城市人民医院!252000 |
| 摘 要： | 笔者对１９９８年全年归档终末病历２３８０５份进行终末检查，甲级病案合格率９９．７５％，医疗缺陷３１０８份，缺陷率１３．０６％；乙级病历６０份，占０．２５％，无丙级病历，现将其中存在的缺陷进行分析。１缺陷分析１．１缺陷类别：首类是封面填写不全，如确诊日期、出院日期、天数、科室、过敏药物；其次是科主任及主治医师未签名；次类是现病史书写简单，诊断分析逻辑性差，依据不充分，体格检查不系统，记录不全，另外不少医生病程记录简单，疾病诊断依据不足，鉴别诊断条理不清，对全身状况及用药情况的观察记录较少，抗生素应… |
| 关 键 词： | 病历 病历记录缺陷 分类统计 查体技巧 |
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