护理病历记录缺陷分析及对策

目的分析护理病历记录书写中存在的问题,并提出对策。方法采用整群抽样法,抽取800份护理病历,对其存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果护理记录主要存在有156处缺陷:不能体现护理行为30处、不能体现护理动态过程有23处、真实性存在缺陷42处、记录不全13处、记录连续性差25处、没有体现因人施护和因需施护12处,医护记录时间不统一11处。结论必须加大护理记录质量的检查和管理,重视护理人员的法律知识和人文知识的学习,以提高护理记录的质量。