应用HFMEA分析糖尿病肾病患者首次透析低血糖的危险因素

目的:应用失效模式与效应分析模式(failure mode and effect analysis,HFMEA)分析糖尿病肾病首次透析过程诱发低血糖的危险因素。方法:成立HFMEA小组,对2011年7月-2012年6月57例糖尿病肾病患者发生低血糖的失效模式分析,绘制流程图,找出5个潜在失效模式,对流程进行分析探讨,计算危机值,制定改进措施,比较实施措施前、后危机值即低血糖的危险性。结果:采取针对性改进措施后5个导致低血糖的风险都有不同程度的下降。结论:实施HFMEA明显减少了糖尿病肾病患者首次透析过程发生低血糖的风险,揭示HFMEA在预防低血糖护理质量持续改进过程中的重要性。