Causes of failed primary exploration and technical aspects of re-operation in primary hyperparathyroidism

Hypercalcemia was corrected in 62 (90%) of 69 patients after re-operation for primary hyperparathyroidism during a mean follow-up of 6.3 years. Failed primary exploration was mainly due to inadequate visualization of the pathological parathyroid glands, often in association with misleading or absent peroperative histology. Other causes included seeding of parathyroid adenoma tissue, truly recurrent adenomas, and recurrent hyperplasia, especially in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. A considerable number of parathyroid glands missed at the primary operations were subsequently found in essentially normal positions. Ectopic superior glands were most frequently positioned para-esophageally or retro-esophageally, while abnormally placed inferior glands were generally situated within or close to the thymus. Glands in 3 patients were dissected from around the large vessels in the mediastinum. Concomitant thyroid procedures during the primary operation yielded few abnormal parathyroids and made the re-exploration considerably more difficult. We suggest a semilateral approach and caudal identification of the recurrent laryngeal nerve to reduce the hazards of difficult parathyroid re-operations. Mediastinal exploration may require total removal of the thymus and careful dissection of the middle mediastinum.

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Resumen El hiperparatiroidismo primario (HPT) es diagnosticado y operado con frecuencia creciente. Además, la cirugía paratiroidea actualmente es practicada con mayor frecuencia en casos de hipercalcemia moderada, lo cual resulta en una tasa relativamente elevada de pacientes con hiperplasia y leve aumento del tamaño de la glándula. La exploración en tales casos puede ser más difícil de lo que generalmente se percibe, y puede verse asociada con resultados menos buenos en comparación con los que emanan de centros de referencia. La cirugía reoperatoria es un desafío que atrae considerable atención. Pero ha sido menor el interés sobre los problemas histológicos y quirúrgicos que pueden dar lugar a HPT persistente o recurrente. Ante esta perspectiva de creciente frecuencia de reoperaciones paratiroideas, nos propusimos examinar nuestro material clínico, con énfasis en las causas de las fallas en el curso de la exploración primaria, así como en los aspectos técnicos de la cirugía reoperatoria paratiroidea. La hipercalcemia resultó corregida en 62 de 69 (90%) pacientes en un seguimiento promedio de 6.3 años después de efectuada una reoperación por HPT primario. La falla de la exploración primaria se debió principalmente a visualización inadecuada de las glándulas paratiroideas patológicas, con frecuencia asociada con histología peroperatoria equívoca o ausente. Otras causas incluyeron la siembra de tejido paratiroideo adenomatoso, adenomas verdaderos recurrentes e hiperplasia recurrente, especialmente en los casos de neoplasia endocrina múltiple tipo l. Un número considerable de glándulas paratiroideas no identificadas en las operaciones primarias fueron halladas subsiguientemente en ubicaciones esencialmente normales. Las glándulas superiores ectópicas se ubicaron más frecuentemente en posición para o retroesofágica, en tanto que las glándulas inferiores ectópicas aparecieron generalmente ubicadas dentro o muy cerca del timo. Tres glándulas estaban ubicadas en el mediastino, alrededor de los grndes vasos. Los procedimientos quirúrgicos efectuados concomitantemente sobre la glándula tiroides en el curso de la operación primaria produjeron pocas glándulas paratiroideas anormales e hicieron que la reexploración fuera considerablemente más difícil. Sugerimos el abordaje semilateral y la identificación caudal del nervio laríngeo recurrente con el fin de disminuir los riesgos en las difíciles reoperaciones paratiroideas. La exploración mediastinal puede hacer mecesaria la remoción total del timo y la disección meticulosa del mediastino medio.

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Résumé L'hypercalcémie a pu être corrigée après réintervention pour hyperparathyroïdie primaire chez 62 des 69 patients (90%) avec un suivi moyen de 6.3 ans. La principale raison de l'échec de la première intervention était une visualisation insuffisante des glandes parathyroïdes pathologiques, souvent associée à une interprétation histologique préopératoire douteuse ou absente. D'autres causes sont l'ensemencement du tissu parathyroïde adénomateux lors de l'intervention, des récidives adénomateuses vraies et la récidive de l'hyperplasie surtout dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type 1. Unnombre considérable de glandes parathyroïdes non trouvées lors de la première intervention étaient en fait en position quasi anatomique. Les glandes supérieures ectopiques étaient essentiellement localisées en position para- ou rétroesophagienne, alors que les glandes inférieures ectopiques étaient plutôt situées dans ou près du thymus. Dans trois cas, on a trouvé les glandes ectopiques autour des gros vaisseaux dans le médiastin. Le fait de pratiquer un geste contemporain sur la thyroïde lors de la première intervention a peu influencé sur l'exploration des parathyroides mais a rendu la réexploration plus difficile. Nous suggèrons une approache chirurgicale unilatérale, avec identification du nerf récurrent par le bas pour réduire les risques de la réopération des parathyroïdes. L'exploration médiastinale peut nécessiter l'exérèse de la totalité du thymus et une dissection soigneuse du médiastin moyen.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.