胸腔镜直视下经胸入路与超声引导下经皮入路胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除患者围术期镇痛的影响

目的 比较胸腔镜直视下经胸入路与超声引导下经皮入路胸椎旁神经阻滞（TPVB）对单孔胸腔镜肺叶切除患者术中麻醉管理及术后镇痛效果的影响。方法 选择2018年1月至2018年12月在中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）择期行单孔胸腔镜肺叶切除术的患者60例，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，采用随机数字法将其分为超声引导下经皮入路胸椎旁神经阻滞组（P组）和胸腔镜直视下经胸入路胸椎旁神经阻滞组（I组），每组30例。P组在术前由麻醉医师超声定位T₄、T₆椎旁间隙，I组在关胸前由外科医师在胸腔镜直视下定位T₄、T₆椎旁间隙，分别予以0.5%罗哌卡因10 mL，总量20 mL，行TPVB。两组患者均予以支气管内全麻，术后使用患者静脉自控镇痛（PCIA）。采用针刺法记录痛觉较对侧减退的节段数。记录两组患者TPVB的操作时间及阻滞皮区范围，记录入室后、插管后、手术5 min、手术30 min、术毕、拔管后的平均动脉压（MAP）、心率（HR），记录丙泊酚、瑞芬太尼的用量，两组患者拔管时间、恢复室的停留时间及烦躁、气胸、椎旁血肿（胸腔镜直视下判断）发生情况；分别记录手术后1、2、4、6、8、12、24、48小时两组患者静止和咳嗽时的VAS评分，术后PCIA泵的有效按压次数及舒芬太尼的消耗量。结果 操作时间I组低于P组，苏醒后痛觉阻滞范围I组大于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术5 min、手术30 min两组患者的MAP、HR均有降低，且I组相较于P组降低更明显，差异均有统计学意义（P<0.05），I组术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，拔管时间、PACU停留时间均高于P组，差异有统计学意义（P<0.05），术后48 h内，两组患者各时间点静止、咳嗽时VAS评分、PCIA舒芬太尼的消耗量及患者满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。P组有5例患者存在直径>5 mm的出血斑块，I组无直径>5 mm的出血斑块发生。结论 术前超声引导下TPVB可减少患者麻醉药用量，有利于患者术中麻醉管理，且苏醒较快，但可能出现胸壁出血、血肿；术中胸腔镜直视下TPVB，可避免反复穿刺及误注血管的风险，有利于患者术后镇痛；二者都有利于患者的预后，可根据情况适时选择实施。

Effects of ultrasound-guided paravertebral nerve block and thoracic approach to thoracic paravertebral blockade performed via video-assisted thoracoscope on postoperative analgesia in patients undergoing lobectomy