Conduction tissue in congenital heart surgery

The anatomy of the cardiac conduction system in normal and malformed hearts reconstructed from histological serial sections is reviewed. The sinus node and its arterial supply are located in the right superior cavoatrial junction except in hearts with left-sided juxtaposition of the atrial appendages, mirror-image, and isomeric arrangements of the atria. In the presence of normally positioned atrial and ventricular septal structures, the triangle of Koch is a useful guide to the location of the atrioventricular node and the penetrating bundle. In hearts with isolated ventricular septal defects, it is necessary to distinguish between a perimembranous defect and a muscular inlet defect. The conduction axis runs in the area of fibrous continuity at the posteroinferior edge of a perimembranous defect but in the anterosuperior rim of a muscular inlet defect. In most hearts with tetralogy of Fallot, the danger area is the region of aortic-mitral-tricuspid fibrous continuity where the axis penetrates. In hearts with atrioventricular septal defects, the lack of contiguity between atrial and ventricular septum results in a posterior displacement of the nodal triangle and coronary sinus and an elongation of the nonbranching bundle. Hearts with abnormally located atrioventricular nodes and conduction axes are mainly those with atrioventricular discordance, ambiguous atrioventricular connection in presence of left-hand pattern ventricular topology, hearts with univentricular atrioventricular connection to a morphologically left or indeterminate ventricle, and hearts with a straddling tricuspid valve. The location of the atrioventricular node is governed by the orientation of the ventricular septum and by the pattern of ventricular topology.

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Resumen Se revisa la anatomía del sistema de conducción cardiaca en los corazones normales y con malformaciones a la luz de la reconstrucción a partir de cortes histológicos seriados. El nódulo sinusal y su irrigación arterial está ubicado en la unión cavoatrial derecha, excepto en corazones con yuxtaposición izquierda de las auriculillas o con alteraciones en imagen en espejo e isoméricas de las aurículas. En presencia de estructuras septales atriales y ventriculares normalmente ubicadas, el tríangulo de Koch es una guía útil para la localización del nódulo atrioventricular y la penetración del haz. En corazones con defectos septales ventriculares aislados es necesario distinguir entre un defecto perimembranoso y un defecto del tracto muscular de entrada. El haz de conducción avanza en el área de continuidad fibrosa sobre el borde posteroinferior de un defecto perimembranoso, en el filo anterosuperior de un defecto del tracto muscular de entrada. En la mayoría de los corazones con tetralogía de Fallot el área de peligro se encuentra en la región del trígono fibroso aórticomitral y tricuspídeo sobre el cual penetra el haz de conducción. En corazones con defectos septales atrioventriculares la falta de continuidad entre el septo atrial y el ventrícular resulta en un desplazamiento posterior del triángulo de Koch y del seno coronario y en una elongación del haz no ramificado. Corazones con nódulos atrioventriculares y haces de conducción anormalmente ubicados son principalmente aquellos con discordancia atrioventricular, con conexión atrioventricular ambigua en presencia de un patrón izquierdo de arquitectura ventricular, corazones con conexión atrioventricular univentricular a un ventrículo morfológicamente izquierdo o indeterminado y corazones con válvula tricuspídea cabalgante. La ubicación del nódulo atrioventricular está determinada por la orientación del septo ventricular y por el patrón de la arquitectura ventricular.

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Résumé L'anatomie du système de conduction du coeur normal et du coeur siège de malformations reconstituée à partir de coupes sériées histologiques est exposée. Le sinus nodal et sa vascularisation sont situés au niveau de la partie supérieure de la jonction auriculo-ventriculaire droite sauf dans certains cas: coeur avec juxtaposition des auricules du côté gauche, image en miroir et dispositions isomères des oreillettes. Lorsque les cloisons auriculaire et ventriculaire occupent une situation normale, le triangle de Koch constitue un repère utile pour localiser le noyau auriculo-ventriculaire et le faisceau de His. En cas de défects septaux ventriculaires isolés, il est nécessaire de distinguer les défects périmembraneux et les défects musculaires. L'axe nerveux conducteur chemine dans la zone de continuité fibreuse au bord postéroinférieur du défect périmembraneux mais il chemine au bord antéro-supérieur du défect musculaire. En cas de tétralogie de Fallot, le danger se situe souvent au niveau de la zone fibreuse de continuité aortique-mitrale-tricuspide où pénètre l'axe conducteur. En cas de coeur porteur d'un défect septal auriculo-ventriculaire, le défaut de continuité entre la cloison ventriculaire et la cloison auriculaire entraîne le déplacement postérieur du triangle nodal et du sinus coronaire ainsi que l'élongation du faisceau. Les coeurs qui présentent une anomalie du siège des noyaux auriculo-ventriculaires et des nerfs conducteurs sont principalement ceux qui sont le siège d'une anomalie auriculo-ventriculaire, d'une connexion auriculo-ventriculaire ambiguë en cas d'une disposition ventriculaire de type gauche, d'une connexion auriculo-ventriculaire univentriculaire avec une morphologie ventriculaire gauche ou indeterminée, d'une valve tricuspide en fourche. Le siège du noyau auriculo-ventriculaire est fonction de l'orientation du septum ventriculaire et de l'architecture ventriculaire.

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Supported by the British Heart Foundation.