一起超剂量误种卡介苗事故的调查及处理

卡介苗接种是预防结核病尤其是重症结核（结核性脑膜炎、粟粒性结核等）的有效手段,但接种技术要求较高,若超剂量接种或接种深度过深,均可能造成局部脓肿、溃疡,甚至引起结核病的发生。东莞市某镇2000年9月15日发生了一起5名儿童超10倍剂量误种卡介苗的事故。经一系列应急处理,无一例发生局部脓肿、溃疡等不良反应。经5年追踪观察,亦无一例发生结核病。现报告如下。