Spastic paraplegia associated with addison's disease: Adult variant of adreno-leukodystrophy

Summary Clinical and pathological features of an adult variant of adreno-leukodystrophy (ALD) are presented. A male with clinical and laboratory signs of Addison's disease (AD) developed at age 22 a slowly progressing paraplegia with slight sensory deficits in both legs and bladder and sphincter dysfunctions; he died at age 24 in an AD crisis. Autopsy revealed hyperplasia of lymphatic tissues, lymphocytic infiltrates in various organs including the CNS and adrenocortical atrophy with prominence of large ballooned, sometimes bizarre and occasionally striated cortical cells. CNS lesions consisted in incomplete demyelination of long tracts of brain stem and spinal cord with accentuation in the pyramical tracts; in these areas, perivascular cuffs of epitheloid histiocytic cells contained a strongly PAS-positive non-sudanophilic material. Electron microscopy demonstrated massive storage of leaflet structures in perivascular histiocytes identical to the lamellar profiles previously described as specific for ALD. Some leaflets were found in close contact with compact lamellar arrays and with an electron-dense fingerprint material within astrocytes.In our case, the spastic paraplegia-AD syndrome which has been described previously in several clinical observations could be neuropathologically classified as an adult variant of ALD. Several differences to classical ALD occurring in young boys are stressed: the predominance of the endocrine disorder probably accounting for some of the perivascular lymphocytic infiltrates within the CNS; the absence of both clinical and pathological signs of diffuse cerebral involvement and the peculiar topistic pattern of CNS lesions and the very slow evolution of neurological signs paralleled by the absence of active sudanophilic demyelinating lesions. The possible mechanism of demyelination and the nature of the suggested metabolic defect in ALD are discussed. The ultrastructurally prominent leaflet structures may originate from myelin remnants, thus relating ALD to pathological storage of a myelin degradation product.

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Zusammenfassung Klinische und pathologische Befunde einer adulten Form der Adrenoleukodystrophie (ALD) werden dargestellt. Ein Patient mit klinischem Bild und Laboratoriumsbefunden der Addison-Krankheit (AD) entwickelte im Alter von 22 Jahren eine sehr langsam zunehmende Paraspastik mit geringer Hypaesthesie in beiden Beinen und Blasenund Mastdarmstörungen; er verstarb im Alter von 24 Jahren in einer AD-Krise. Bei der Autopsie fanden sich eine Hyperplasie des lymphatischen Apparats und lymphocytäre Infiltrate in verschiedenen Organen einschließlich des ZNS; beide Nebennieren waren atroph mit Hervortreten großer ballonierter, etwas bizarrer Rindenzellen mit gelegentlicher cytoplasmatischer Streifung. Im ZNS fanden sich pseudosystematische inkomplette Entmarkungen der langen Bahnen in Hirnstamm und Rückenmark mit Betonung der Pyramidenbahn, charakterisiert durch perivasale Manschetten epitheloider histiocytärer Zellen, die ein stark PAS-positives sudannegatives Material enthielten. Elektronenoptisch wurde eine massive Speicherung eines lamellären Materials in perivasalen Histiocyten nachgewiesen, welches mit den als spezifisch für die ALD angesehenen Einschlüssen übereinstimmte. Einige derartige Strukturen zeigten einen engen Zusammenhang mit kompakten Lamellenaggregaten und mit einem elektronendichten fingerprint-Material innerhalb von Astrocyten.In diesem Fall konnte das Paraplegie-AD-Syndrom, welches mehrfach bereits klinisch beschrieben worden war, aufgrund neuropathologischer Befunde als adulte Variante der ALD klassifiziert werden. Die Unterschiede dieser Form zur klassischen ALD, welche üblicherweise Knaben betrifft, werden hervorgehoben: das Überwiegen der endokrinen Symptomatik, was das Auftreten perivasaler Lymphocytensäume im ZNS zum Teil bedingen dürfte; das Fehlen klinischer und pathologischer Hinweise auf diffuse Beteiligung des Großhirns und die spezielle Topik der ZNS-Läsionen und die geringe Progredienz der neurologischen Symptomatik, welche im Einklang mit dem Fehlen florider sudanophiler Entmarkungsvorgänge steht. Der Mechanismus der Entmarkung und die Art der vermuteten metabolischen Störung bei der ALD werden diskutiert. Die elektronenoptisch charakteristischen lamellären Strukturen könnten aus dem Myelinabbau stammen, und damit könnte bei der ALD eine pathologische Speicherung eines Myelinabbauprodukts vorliegen.