根本原因分析法在降低鼻胆管非计划性拔管率中的应用

目的:分析鼻胆管非计划性拔管的原因和特点,探讨降低鼻胆管非计划性拔管率的有效方法。方法:采用根本原因分析法(RCA)对2016年1~12月经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)术后发生的51例鼻胆管非计划性拔管事件进行根本原因分析,提出防范对策,并与实施对策后的2017年1~12月鼻胆管非计划性拔管事件进行对比分析。结果:实施RCA方法后,鼻胆管非计划性拔管发生率由9.11%降至3.76%,差异有统计学意义(P0.05)。结论:将根本原因分析法用于ERCP术后留置鼻胆管患者的风险管理,可有效识别潜在的危险因素,降低鼻胆管非计划性拔管率,提高医疗护理安全。