重危病人护理记录存在的护理问题分析及对策 |
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引用本文: | 崔燕萍,于丽莎,于燕波,沙花燕.重危病人护理记录存在的护理问题分析及对策[J].现代护理,2006,12(25):2434-2435. |
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作者姓名: | 崔燕萍 于丽莎 于燕波 沙花燕 |
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作者单位: | 解放军第三О二医院,北京100039 |
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摘 要: | 目的 探讨重危病人的护理记录问题及对策。方法 随机抽取2004年73份住院死亡病人护理记录,进行分析。结果 入院记录不完整的3份(4.1%);病人健康与舒适的改变不完整15份(20.5%),主要护理措施不全面3份(4.1%),措施落实不够5份(6.8%),没有评价3份(4.1%);未按照发生发现的时间及治疗处置的时间进行记录4份(5.5%),使用医学术语不当43份(58.9%),未记录到分钟5份(6.8%),未签名和注明时间20份(27.4%);用药时间与医嘱、医生记录时间不一致2份(2.7%),死亡时间不一致12份(16.3%);字迹不清楚、错别字11份(15.1%),涂改12份(16.4%);责任护士记录入院首次评估未在48h内完成2份(2.7%),护理措施不准确4份(5.5%),未每周记录1次系统评估5份(6.8%);无护理措施单17份(23.3%);无护理查房记录70份(95.9%)。结论 通过加强业务培训,组织护理查房,建立专家会诊,规范护理记录,达到提高护士解决问题能力,提高护理记录水平、质量和保证记录准确性。
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关 键 词: | 重危病人 护理记录 分析 对策 |
文章编号: | 1009-9689(2006)25-2434-02 |
收稿时间: | 2006-06-26 |
修稿时间: | 2006年6月26日 |
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