| SHEL模式在分析护理不良事件发生中的应用 |
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| 引用本文： | 金慧玉,杜丽华,蔡昌兰,李琼,赵洪亮,刘岩.SHEL模式在分析护理不良事件发生中的应用[J].转化医学杂志,2018,7(4):231-233. |
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| 作者姓名： | 金慧玉 杜丽华 蔡昌兰 李琼 赵洪亮 刘岩 |
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| 作者单位： | 海军总医院护理部,海军总医院护理部,海军总医院肿瘤科,海军总医院肿瘤科,海军总医院ICU,海军总医院护理部 |
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| 基金项目： | 海军总医院护理创新培育基金资助课题（HLCX-2015-01） |
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| 摘 要： | 目的 分析护理不良事件的发生原因，揭示发生原因的决定因素，从而制定相应对策。方法 应用SHEL模式对114例护理不良事件，按照软件、硬件、临床环境、当事人及相关人4个项目，进行原因归类分析。结果 护理不良事件发生原因护士业务素质和能力的软件因素58例（50.88%），护理工作场所及设施的硬件因素20例（17.54%），临床环境因素29例（25.44%），当事人及他人因素44例（38.68%）。结论 不良事件的发生，既有个人原因、可控制因素，也有系统原因、不可控制因素。提高护士业务素质和能力的软件实力，改善工作场所、设施的硬件建设，营造安全“临床环境”，增强患者及家属良好依从性、充分掌握防护知识，是提高护理安全质量的根本途径。
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| 关 键 词： | 护理不良事件 SHEL模式 防范 安全管理 |
The application of SHEL model in analysis of nursing adverse events |
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| Authors: | JIN Huiyu DU Lihu CAI Changlan LI Qiong ZHAO Hongliang and LIU Yan |
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| Keywords: | Nursing adverse events SHEL mode Prevention Safety management |
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