造影剂致PICC堵管的根原因分析 |
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作者姓名: | 董明芬 林爱宝 韩艳萍 邵静 龚银亚 |
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作者单位: | 浙江省宁波市鄞州人民医院 |
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摘 要: | 应用根原因分析法分析1例造影剂导致PICC导管堵管的原因。通过事件调查、直接原因分析,确认根原因是PICC维护宣教流程不合理、增强CT检查流程不合理、对医护人员缺乏导管维护知识的培训。针对原因制定并执行设计健康教育检核表、制定增强CT检查流程、对医护人员进行培训等改进措施以避免类似事件的发生,保证PICC的正确使用与维护。
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关 键 词: | 根原因分析法 PICC 造影剂 堵管 |
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