Surgical treatment of acute deep venous thrombosis

In patients with venous thrombotic disease and in whom anticoagulation or thrombolytic therapy is inappropriate, ineffective, or even contraindicated, insertion of vena caval filters or venous thrombectomy must be considered.The primary indication for the placement of vena caval filters is in patients who have developed a pulmonary embolus and in whom anticoagulation is either contraindicated or in whom anticoagulation must be discontinued because of the development of bleeding complications. At the present time, either the Greenfield filter placed through a jugular, femoral, or axillary venotomy or the bird's nest filter are appropriate and appear to be the most effective and least fraught with complications.The use of venous thrombectomy has waxed and waned over the last several decades. At the present time, the procedure is advocated mainly for lower limb venous thrombosis which is extensive enough to threaten limb viability. On occasion, it may be appropriate to extend the indications for venous thrombectomy to include femoral thrombosis of less than 10 days duration or iliac thrombosis of less than 3 weeks duration with floating thombi at that level. Technical modifications which improve the patency of the obliterated veins which are predisposed to rethrombosis include the creation of a temporary arteriovenous fistula and meticulous care in removing the entire clot. The patient should be treated with anticoagulants postoperatively to prevent a recurrence of the problem.The main theoretical advantage of venous thrombectomy is a reduced incidence of postthrombotic syndrome. Objective data to support this contention do not exist.

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Resumen En aquellos pacientes con trombosis venosas en quienes la anticoagulación o la terapia trombolítica aparecen inapropiadas, inefectivas, o aun contraindicadas, se hace necesario considerar la inserción de un filtro de vena cava o la trombectomía venosa.La indicación primaria para la inserción de filtros de vena cava reside en pacientes que han desarrollado una embolía pulmonar y en quienes la anticoagulación está contraindicada o debe ser descontinuada debido a complicaciones hemorrágicas. En la actualidad el filtro de Greenfield colocado por venotomía yugular, femoral, o axilar, o el filtro en nido de pájaro aparecen como los más apropiados y efectivos, y los que menos complicaciones inducen.El uso de la trombectomía venosa ha tenido sus altibajos en las últimas décadas. En el momento actual se propone el procedimiento principalmente para casos de trombosis venosas de las extremidades inferiores de tal gravedad que pongan en peligro la viabilidad del miembro afectado. En ocasiones pueden extenderse las indicaciones de la trombectomía venosa para incluir trombosis femorales o iliacas de menos de 3 semanas de duración y con trombos flotantes a estos niveles. Las modificaciones en la técnica quirúrgica orientadas a mejorar la permeabilidad de las venas obliteradas, que tienen predisposición a la trombosis, incluyen la creación de una fístula arteriovenosa temporal y el cuidado meticuloso en la remoción de la totalidad del coágulo. Los pacientes una vez operados deben ser tratados con anticoagulantes con el objeto de prevenir una recurrencia.La ventaja teórica principal de la trombectomá venosa es reducir la posibilidad de desarrollar el síndrome postflebítico. Sinembargo no existen datos objectivos para dar apoyo a esta propocición.

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Résumé Chez les patients ayant une thrombose veineuse et chez qui le traitement anticoagulant ou thrombolytique est inefficace ou même contre-indiqué, on doit envisager la pose d'un filtre cave ou une thrombectomie veineuse chirurgicale.L'indication principale de la pose d'un filtre cave est l'embolie pulmonaire lorsque l'anticoagulothérapie est contre-indiquée ou doit être arrêtée en raison d'une complication hémorragique. A présent, on pose soit un filtre de Greenfield par voie jugulaire, fémorale ou axillaire, soit un filtre en nid d'oiseau, tous deux efficaces et donnant peu de complications.L'indication de la thrombectomie a varié pendant les dernières décades. A présent, on la préconise en cas de thrombose veineuse des membres inférieurs lorsque l'extension de celle-ci menace la vitalité du membre. Parfois il faut étendre l'indication de la thrombectomie veineuse à la veine fémorale ou iliaque. Celle-ci est indiquée lorsque la thrombose fémorale a moins de 10 jours, ou lorsque la thrombose iliaque a duré moins de 3 semaines avec caillot flottant à son niveau. Les modifications techniques qui améliorent la reperméabilisation des veines prédisposées à la rethrombose sont la création d'une fistule artérioveineuse temporaire et un soin méticuleux dans l'ablation de la thrombose. Une anticoagulation postopératoire est utile pour prévenir la récidive.L'avantage théorétique principale de la thrombectomie veineuse est une réduction de l'incidence du syndrome post-thrombotique. Ceci n'a pas encore été démontré objectivement.