名老中医电子病历中病史动态结构化数据录入规范

电子病历(Computer-based patient record,CPR)的结构化是基于信息和数据挖掘技术研究名老中医经验的基础[1],结构化中医病历的核心在于病史的结构化,CPR结构化的方法主要有自然语言处理(NLP)和结构化数据录入(SDE)。笔者就名老中医临床诊疗CPR中病史的动态结构化数据录入(Dynamic structured data entry based,DSDE)进行了规范化研究,提出应根据症、证、治、效要素进行结构化录入的原则,制定了选择和增加病史结构化的重要元素——病历字段(临床诊疗术语)的规范,确定了选择字段名的原则和方法、字段的赋值方法等,以便形成标准化的临床信息数据,为整理形成数据库、数据仓库,进一步的统计分析和数据挖掘奠定基础。