从法律证据角度分析护理文书存在的问题及对策

目的：分析护理文书书写内容存在的缺陷,提出干预措施。方法：随机抽查2005年9月至2006年9月出院病历3361份（规范前）,对存在缺陷进行总结、归类、分析,采取针对性干预措施,与随机抽查2007年9月至2008年9月出院病历3582份（规范后）比较,分项统计规范前后各类问题发生次数。结果：对护理文书形成中存在真实、客观、完整、准确、及时性缺陷及医护书写不一致等问题进行剖析和规范管理,护理文书书写缺陷减少,与规范前比较,差异有统计学意义（P〈0.01）。结论：重视和规范护理文书书写,完善质量控制体系,发挥护理文书自身的法律凭证作用。