1例给药错误的根本原因分析

针对1例给药错误不良事件，成立RCA团队，完成事件回顾性描述，应用鱼骨图查找近端原因，运用五问法剖析根本原因，制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度，细化口服药给药流程，落实双向核对制度，加强低年资护士培训与管理，可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。