大型随机对照试验:精准流行病学研究的典范与陷阱

现代流行病学是医学应用型研究的方法论,是在人群中定量地研究有关健康、疾病和医疗服务实践问题一般规律的科学和艺术。流行病学研究结果的准确度主要取决于研究的设计类型,精确度主要取决于样本量大小。大型随机对照试验是最精、最准的流行病学研究设计类型,但是由于伦理的限制,只能用于评估医学干预效果。一项研究需要的设计严谨性和样本量与预期效果的大小成反比：效果越小,所需的研究设计就越严谨,需要的样本量就越大。因此,只有当疗效比较小时,才需要大型随机对照试验,当疗效十分明显时,中小型随机对照试验甚至观察性研究就足以证明其有效性。从研究阶段上看,它是确认性、终结性研究,而不是提出假设的原创性研究。然而,研究的价值最终取决于研究问题的意义和原创性,而不是研究方法和P值的大小。过度推崇大型随机对照试验会引发：①对中、小疗效干预的过度强调;②对确认性研究的过度重视,以及对项目大小和经费多少而不是科学问题的追逐,进而弱化原创性研究工作;③增加研究资源、医学活动和患者利益被制药公司绑架的风险。     

利用系统综述方法阐述药品安全定义的内涵

目的分析探讨我国现阶段药品安全的定义和范畴。方法检索1998～2008年国内外相关数据库及网站,采用系统综述的方法对纳入文献进行归纳与分析。结果系统综述共纳入290篇文献报告,其中6篇给出了药品安全的定义。结论药品安全可定义为“通过对药品研发、生产、流通、使用全环节进行监管所表现出来的消除了外在威胁和内在隐患的综合状态,以及为达到这种状态所必要的供应保障和信息反馈”,其内涵可以界定为质量符合标准、不良反应在可接受的范围内、临床无用药差错和可及性四个部分。     

甘肃省2008年未修复唇腭裂患者检出率分析

目的 调查甘肃省未修复唇腭裂患者的数量及分布情况.方法 甘肃省卫生、人口计划生育系统的各级组织机构及工作人员在2008年1-12月利用人口普查网络系统筛查甘肃省境内所有未修复唇腭裂患者,采用统一问卷收集患者一般情况、家庭状况和唇腭裂分型等信息.结果 2008年甘肃省未修复唇腭裂患者共4675例,总检出率为1.84/万,男性(2.11/万)高于女性(1.43/万);低年龄组(4.86万)高于中年龄组(0.97/万)和高年龄组(0.68/万),其中,新生儿患者的检出率为13.5/万;农村(2.23/万)高于城市(0.62/万);贫困县(2.19/万)高于非贫困县(1.35/万).各地区相比,以白银市未修复唇腭裂的检出率(2.7/万)最高,金昌市(0.7/万)最低.结论 未修复唇腭裂对甘肃省造成一定的疾病负担,尤其对农村和贫困地区影响较大.     

观察与实验效力与效果

作者以2012和2013年在中国医师协会循证医学年会上的两次讲座内容为基础,重点分析“观察”与“实验”的区别以及“效力”与“效果”的关系,讨论评估效力和效果时研究类型的选择,强调现实世界研究的大数据增加的精确性不能替代实验研究的真实性,并依此阐述大数据观察性现实世界研究在评估疗效中的作用。文中的讨论也有助于决策者根据研究设计判断证据的真实性,以便更好地进行医学实践。文后附有特邀专家对该文的点评。     

中国血流感染住院病死率的系统评价和meta分析

目的:了解我国血流感染(bloodstream infection,BSI)住院期间的病死率及其长期趋势.方法:系统检索<中国生物医学文献数据库>(CBM)、<中国期刊全文数据库>(CNKI)及<中文科技期刊数据库>(VIP)收录的"核心期刊"中1990年至2008年8月发表的文献,选择报告了BSI住院病死率的无对照观察性研究,摘录有关信息,用广义倒方差模型进行meta分析.结果:共纳入72篇文献,加权合并的BSI病死率为28.7%(95%CI:27.2%～30.3%),各个研究之间存在较大的异质性.普通住院患者BSI的病死率为20.7%(95%CI:17.8%～24.0%),烧伤、血液病和/或恶性肿瘤以及重症监护室的患者BSI病死率更高,而在新生儿病房、肝病及糖尿病患者中则相对较低.医院BSI病死率为26.8%(95%CI:22.4%～32.0%),明显高于社区BSI的病死率.近几十年来,BSI住院病死率呈下降趋势.结论:我国BSI住院病死率较高,但从长期来看呈下降趋势.     

阶梯设计在随机对照试验中的应用

介绍阶梯设计的基本原理和实施方法,探讨其在随机对照试验中的应用.当研究者希望在一定范围内全面推行某项通常来说"利大于弊"的措施,又想通过随机对照试验来对该措施的效果进行评价,尤其是当资源有限使得本来就只能分步实施干预的时候,阶梯设计非常适用.另外,该方法还可用来发现或控制时间趋势对效果评价的影响.但与传统设计相比,阶梯设计的试验周期更长,统计学问题也要复杂得多.因此,在设计和实施的过程中应严格把握有关注意事项,以保证研究结果的稳健性.     

临床干预措施效力-效果差距弥合的方法学研究进展（一）：改善真实世界研究的效果估计

目的 干预措施在临床实践中的实际干预效果与随机对照试验（RCT）中表现的效力存在差异，即效力-效果差距。RCT结果与真实世界研究（RWS）结果的差异可能无法代表真实的效力-效果差距，这是因为当RWS与RCT在研究设计上有较大差异，或RWS结果估计存在偏倚时，效力-效果的估计可能是有偏的。其次，当发现干预措施存在效力-效果差距，不能对所有患者实行一刀切的临床决策，而需要进一步评估影响干预措施效果的真实世界因素，识别可能取得期望效用的患者群体。方法 检索PubMed、Embase、Web of Science、万方数据知识服务平台、维普数据库、中国知网6个数据库从建库至2022年12月31日的中英文文献，采用概括性综述的方法，对如何改进RWS设计从而弥合效力-效果差距的方法进行归纳整合和定性描述。结果 共纳入10篇文献，探讨如何以RCT研究方案为模板，制定相应的RWS方案，在正确估计效力-效果差距的基础上，进一步评估干预措施在患者亚群中的效果，选取能获得预期收益风险比的患者亚群，从而弥合效力-效果差距。结论 使用医疗大数据，模拟目标试验方案关键特征，可以提高研究结果的真实性和有效性，弥合效力-效果差距。     

临床干预措施效力-效果差距弥合的方法学研究进展（二）：增强临床试验结果的外推性

目的 随机对照试验（RCT）通常具有严格的实施标准,纳入的研究对象特征以及干预实施条件与真实临床环境具有较大差异,这会导致干预措施在实际临床应用中的风险-效益与RCT中表现出的风险-效益存在差异, 结果的外推性受到很大限制。因此需要一些方法增强RCT结果的外推性,以评估药物在真实人群和真实临床实践环境中的真实效果。方法 检索PubMed、Embase、Web of Science、万方数据知识服务平台、维普数据库、中国知网6个数据库从建库至2022年12月31日的中英文文献。采用概括性综述的方法,对纳入文献进行归纳整合和定性描述。结果 共纳入12篇文献。纳入文献中增强效力外推性的方法可以归纳为3类：①改善传统RCT设计,增强人群代表性;②将RCT数据与真实世界数据（RWD）结合分析;③根据真实世界患者特征,校准RCT结果。结论 改进RCT设计,增强人群代表性,可提高RCT结果的外推性;将RCT数据与RWD结合分析,可发挥不同来源数据的优势;根据真实世界人群特征校准RCT结果,可预估干预措施在真实世界患者群体中的效果。     

我国药品安全定义和范畴的系统综述和定性访谈

目的：深入探讨药品安全的定义和范畴,为药品安全监管工作提供政策性建议。方法：采用系统综述方法,对近10年来相关中、英文数据库及网站中提及药品安全概念、范畴,或对保障药品安全策略和措施的文章分析、整理和综合,总结出药品安全所包含的主要内容;利用定性访谈了解药品监管人员、医务工作者和专业技术人员对于药品安全概念和范畴的认识,以及当前影响药品安全的重要问题。结果：系统综述纳入290篇文献,其中6篇给出了药品安全的定义,纳入文献对于药品安全的定义侧重于药品不良反应／事件监测、避免用药错误、风险管理以及可及性方面。药品安全的范畴主要包括药品监管、药品不良反应／事件、药品保障、药品研发、药品生产、药品流通、药品使用和药品信息获取;定性访谈结果显示,大部分受访者认为药品安全涵盖所有与药物相关的工作,现阶段质量问题和不合理用药是受访者集中反映的药品安全的主要问题。结论：通过综合分析,我们将药品安全定义为通过对药品研发、生产、流通、使用全环节进行监管所表现出来的消除或控制了外在威胁和内在隐患的综合状态,以及为达到这种状态所必要的供应保障和信息反馈。其范畴可以界定为质量符合标准、不良反应在可接受的范围内、临床无用药差错和可及性四个部分。