大病医疗保障制度的国际经验及启示

为缓解重大疾病带来的沉重负担,国际上绝大多数发达国家都建立了不同模式的大病医疗保障制度,主要有商业医疗保险主导,国家医疗保险主导,社会医疗保险主导三种基本模式。考虑国际上典型国家的大病保障均以本国医疗保障制度为基础,本研究通过介绍三种模式下典型国家医疗保障体系的历史背景、制度框架等内容,分析其对重大疾病的保障模式与特点,总结各国在降低患者自付费用、控制医保付费水平、提高医疗服务质量和效率的相关经验,进而建议我国在制定大病保障政策时,注意采用综合控费措施,降低患者自付费用;转变医保支付方式,控制医保付费水平;加强运行监管,提高医疗质量和效率。     

运用绩效支付手段强化质量安全审查监管

系统介绍了澳大利亚新南威尔士州质量和安全管理与审查组织机构设置,考核标准制定与措施实施,以及基于绩效支付方式构建的监管与审查制度。在分析澳大利亚关于质量安全审查与监管成功经验的基础上,结合我国卫生体制改革实际,提出了其在医疗监管机构建设、绩效考核指标设立、考核流程规范、绩效支付审查等方面对我国公立医院改革的借鉴意义和启示。     

德国医疗保障体系改革及启示

德国是世界上最早建立社会医疗保障制度的国家,其医疗保障体系以法定医疗保险为主,私人医疗保险为辅,基本实现了全民覆盖。本文在梳理德国医疗保障体系三次改革的基础上,阐述德国当前医保管理模式、医疗保险体系、医疗服务体系以及对弱势人群进行保障的现状特点,归纳德国医疗保障体系在发挥市场机制、医保福利包设计、提供均等医疗服务、实行家庭医生制度、注重质量和效率的具体经验,进而提出厘清政府和市场的关系、适时调整医保福利包、逐步建立分级诊疗模式、保障公平的医疗服务以及合理控制医药费用等建议。     

医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议

医保基金有效使用是医疗保险制度运行管理的核心,本文分析了我国医保基金有效使用与管理过程中人口老龄化、价格上涨、社会福利政策完善所致医疗需求释放等外部风险因素以及医保系统本身的运行风险,总结了国际上应对医保基金运行管理风险的经验,结合我国国情提出为确保我国医保基金有效使用应科学预估医保基金运行风险,合理确定医保筹集费率与补偿标准;提高医保基金统筹层次,提升基本医保互助共济水平;健全医保基金监测机制,提高基金使用效率;完善医保报销目录,加强医疗服务项目管理的相关建议,以期完善我国医保基金的管理。     

逐步推动政府主导、多方协作的患者安全管理保障体系建设

在系统介绍澳大利亚新南威尔士州卫生行政部门机构沿革和职能转变的基础上,着重从法律法规建立、法定卫生组织支撑、支付筹资手段改革、信息系统设计、专项措施和评估手段、安全文化建设等6个方面分析了其患者安全与质量管理体系的构建过程,为我国患者安全和质量管理体系建立和完善提供参考和建议。     

台湾地区健保制度及重大伤病费用减免规定的启示

完善医疗保障制度是构建和谐社会的重要内容,文章介绍和分析了我国台湾地区全民健康保险制度管理机构、覆盖范围、筹资、支付及重大伤病减免规定等,提出建立健全内地医疗保障制度的启示和借鉴.     

基于大病病种分类的医药费用特征分析

目的：在界定大病病种的基础上对大病医药费用特征进行分析,提出我国大病保险政策落实和工作开展的相关建议,推进我国大病保障体系的建立与完善。方法：利用北京等6省（市）68家三级医院5036296份住院患者病案首页数据,分析大病病种范围及其单病种次均费用、总费用和费用构成。结果：60种重大疾病的平均住院费用超全国平均住院费用3倍,重大疾病费用负担占住院患者全病种费用负担的1／3以上,且药品是其高额费用产生的主要因素。结论与建议：探索按病种开展大病保险地区将60种疾病作为优先选择,强化服务要素准入管理、加强医疗服务行为监管、建立医疗机构内部激励约束机制以及综合支付方式改革等措施,建立保障与控费并行的大病保险监管和运行机制,提高大病保险经费的使用效率。